Art des Zwischenfalls
Die Firma Braun hat das Design bei den Atropinsulfat-Ampullen 0,5 mg/1 ml umgestellt. Nun ist Atropinsulfat und Butylscopolamin optisch sehr ähnlich und es könnte eine Verwechslungsgefahr bestehen, zumal angegeben wurde, dass die Ampullen im Koffer und RTW-Schrank direkt nebeneinander gesteckt sind.
Ursache
Ähnlich aussehende Ampullen können in der Streßsituation eines Einsatzes (Zeitdruck, persönliche Faktoren, Lichtverhältnisse etc.) zu Verwechslungen führen. In diesem Fall sind die beiden Ampullen auch noch in unmittelbarer räumlicher Nähe im Ampullarium untergebracht, da im Alphabet A und B sehr nahe beieinander liegen.
Interventionsmaßnahmen
Grundsätzlich sollten alle Mitarbeiter auf die Ähnlichkeit der Ampullen hingewiesen werden. Weiterhin sollten gerade dann, wenn mehrere Medikamente gleichzeitig in einem Einsatz verwendet werden, auf eine exakte Kennzeichung der aufgezogenen Spritzen geachtet werden. Die aufziehende Person sollte sofort entweder vorgefertigte Aufkleber verwenden oder die Spritzen gut lesbar mit Medikamentennahme, Konzentration und ggf. Verdünnung beschriften. Zusätzlich sollte immer das Vier-Augenprinzip bei der Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten im Einsatz angewendet werden, um Verwechslungen gerade in Stressituationen zu vermeiden. Die vom ÄLRD-Ausschuss empfohlenen Ettiketten sind bayernweit verteilt und sollten standardmäßig zur Kennzeichnung der vorbereiteten Spritzen verwendet werden. Alternativ ist es natürlich ebenso möglich, dass eines der beiden Medikamente von einem anderen Hersteller bezogen wird, dessen Ettikett sich optisch deutlich unterscheidet.Wenn immer möglich, sollte auf die Verwendung sich sehr ähnlich sehender Ampullen verzichtet werden.
Weitere Anregungen finden sich z. B. auch unter http://www.divi.de/empfehlungen/empfehlung-zur-kennzeichnung-von-spritzen.html
Auf den Internetseiten des Bundesverbands Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e.V. ist eine Übersicht über ähnlich aussehende/klingende Medikamente ("look-alike/sound-alike") zu finden: https://www.adka-dokupik.de/index.cfm?CFID=92545170&CFTOKEN=41373785&pt=Down_Cat_Liste&cat_id=72A855FD-E227-E85F-6960345B971E7686.
Der vorliegende Fall wurde im Rahmen der Bearbeitung dort bereits dokumentiert.
Generell können Look-alike/sound-alike Medikamente im zugehörigen Meldeportal erfasst werden, der entsprechende Menüpunkt ist auch auf der CIRS-Homepage zu finden.
Im Anhang finden Sie in den beigefügten PDF weitergehende Informationen bezüglich Vermeidung von Medikationsfehlern.
Hinweis
Die vorgeschlagenen Interventionsmöglichkeiten wurden von der Steuerungsgruppe von cirs.bayern diskutiert und anschließend nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Anhang
- 1203_Empfehlung_DGAI_Überarbeitung_2012_Spritzenkennzeichnung-1-1
- Emmerton und Rizk - 2012 - Look-alike and sound-alike medicines risks and ‘solutions'
- Guide on Handling LASA
- WHO Aide-Memoire LASA
