Art des Zwischenfalls

Ein Patient wurde per NIDA in der Zielklinik angemeldet. Bei Eintreffen in der Klinik lag dort keine Voranmeldung auf dem Monitor vor und die Klinik war auf den Patienten nicht vorbereitet. Die Voranmeldung wurde um ca. 23:40 Uhr abgeschickt und mit Ankunftszeit 00:00 Uhr angegeben. Laut Berichtendem wurde im Nachgang herausgefunden, dass bei der Angabe der Eintreffzeit das Datum nicht auf den nächsten Tag (00:00 Uhr) angepasst wurde. Dies muss im NIDApad manuell erfolgen. Demnach wurde an das Klinikum eine Voranmeldung mit bereits zurückliegender Uhrzeit 00:00 Uhr versandt und von der NIDA-Software (da der Eintreffzeitpunkt vermeintlich schon ca. 23:40 Stunden zurücklag) ins Archiv geschoben.

Anmerkung

Im geschilderten Fall kam es zur Erzeugung und Übermittlung von Voranmeldungszeiten, welche (für die NIDA-Software) in der Vergangenheit liegen; eine entsprechende Überprüfung seitens der Software erfolgt nicht. Üblicherweise ist im Voranmeldungsfeld nur die Uhrzeit anzupassen, eine Kontrolle des Datums ist in der Regel nicht notwendig.

Auf dem bayernweit im Rettungsdienst genutzten Dokumentationssystem NIDApad läuft die Software NIDAmobile des Herstellers medDV. Die Voranmeldung in der Klinik wird per Maskeneingabe durchgeführt. Hierbei ist das Feld "Datum" mit dem aktuellen Datum vorbelegt. Das Feld "Zeit" ist leer, jedoch ein Pflichtfeld.

Mögliche Eingabekonstellationen bei einer zu erwarteten Eintreffzeit in 30 Minuten:

• Fall 1 (korrekt): tagsüber – aktuelles Datum/Uhrzeit: 02.02.2024, 10:00 Uhr
  In das Feld "Zeit" ist die zu erwartende Ankunftszeit an der Klinik einzutragen. In den meisten Fällen genügt die Eingabe einer Uhrzeit, da die Ankunft am selben Tag zu erwarten ist. Somit würde beispielsweise die Eintragung „10:30 Uhr“ lauten und das System die Ankunftszeit "02.02.2024, 10:30 Uhr" übermitteln.
• Fall 2 (fehlerbehaftet): Mitternacht – aktuelles Datum/Uhrzeit: 02.022024, 23:40 Uhr
  Die Eintreffzeit wird wieder per Addition ermittelt und in das Feld „Uhrzeit“ der Wert „00:10“ eingetragen. Für das System wird dadurch die Ankunftszeit auf "02.02.2024, 00:10 Uhr" gesetzt.
  Hinweis: Die Software warnt hierbei nicht, dass dies bereits in der Vergangenheit liegt (wie im oben geschilderten Fall berichtet).

• Fall 3 (korrekt): Mitternacht – aktuelles Datum/Uhrzeit: 02.02.2024, 23:40 Uhr
  Für ein erwartetes Eintreffen am Zielort nach Mitternacht, also am folgenden Kalendertag, muss sowohl die Uhrzeit eingetragen als auch das Datum editiert werden. Die korrekten Eintragungen sind wie folgt zu treffen:
  Uhrzeit: „00:10“ / Datum: „03.02.2024“
  Hinweis: in diesem Fall warnt die Software, dass das eingegebene Datum in der Zukunft liegt. Da dies gewünscht ist, kann die Meldung mit „ok“ bestätigt werden.

Fazit:

• Die Software warnt bislang nicht davor, dass durch eine Zeitangabe in Verbindung mit dem vorausgefüllten Datum eine Eintreffzeit in der Vergangenheit generiert wird.
• Bei Voranmeldungen, die bereits im folgenden Kalendertag liegen, ist zusätzlich das Feld „Datum“ zu editieren. Dies ist insbesondere in den letzten Minuten des aktuellen Kalendertages, d. h. die Zeit vor Mitternacht, zu beachten.

Die Fa. medDV ist diesbezüglich bereits informiert, bis zur Änderung der Software ist die Datumsanpassung manuell vorzunehmen und die vorliegenden Eintragungen sind kritisch zu hinterfragen.

Art des Zwischenfalls

Die Anzeige eines digitalen Fieberthermometers war versehentlich von „°Celsius“ auf „°Fahrenheit“-Anzeige umgestellt worden, was von der Besatzung erst im Einsatz bei Anwendung bemerkt wurde. Der erhobene Messwert konnte vor Ort mit Hilfe des Internets via Smartphone umgerechnet werden. Nach dem Einsatz und nach Studieren der Bedienungsanleitung konnte das Fieberthermometer durch entsprechende Drück-Reihenfolge des einzigen Bedienknopfes auf Grad Celsius umprogrammiert werden.

Anmerkung

Gerade dieser Fall zeigt, dass auch vermeintliche und vermeidbare Kleinigkeiten im Einsatz zumindest aufhalten und – wie hier - Personal mit der Fehlerkompensation binden können. Über die reine Erfüllung der Vorschriften der MPBetreibV hinaus ist es daher sinnvoll, dass auch die Bedienungsanleitungen von Kleingeräten auf den Einsatzmittel mitgeführt werden.

Als „Lessons Learned“ sieht der Berichtende folgende Punkte:

1. Auch bei Austausch von Kleingeräten sollte immer deren korrekte Einstellung kontrolliert und erforderlichenfalls korrigiert werden.
2. Bedienungsanleitungen sollten (vgl. MPBetreibV, § 4, Abs. 7) dem Anwender jederzeit zugänglich sein – auch im Einsatz und idealerweise in Papierform und digital.
3. Beim Fahrzeugcheck sollte die Funktionskontrolle des Medizinprodukts auch die Kontrolle der eingestellten Einheit mit umfassen.

Art des Zwischenfalls

Erst nach der prolongierten Versorgung eines Patienten in einem PKW (kein Unfall) fiel dem Rettungsdienstteam auf, dass der PKW nicht ausgeschaltet gewesen war. Beim Fahrzeug handelte es sich um ein Elektroauto (BEV), ein (versehentlicher) Tritt auf das Gaspedal hätte jederzeit eine Beschleunigung des PKW zur Folge haben können. Dies war während der Patientenversorgung für niemanden aus dem Team ersichtlich.

Anmerkung

Es ist nicht immer sichergestellt, dass Elektroautos auf den ersten Blick als solche erkannt werden. Es sollte, bevor man an Elektroautos tätig wird, auf folgende Erkennungsmerkmale geachtet werden:

• Fahrzeugbeschriftungen (z. B. Aufkleber, Werbung, …)
• Herstellerbezeichnung (z. B. Hybrid Synergy Drive, e-tron, z.e., ED, …)
• E-Kennzeichen sind möglich (letzter Buchstabe im Kfz-Kennzeichen "E"). Die Landratsämter können selbst entscheiden, ob sie die speziellen Kfz-Kennzeichen zulassen. Es muss mindestens eine reine elektrische Reichweite von 50 km möglich sein.
• Zusätzliche Tankklappe für Fremdeinspeisung
• Hellblaue oder grüne Applikationen, Scheinwerferelemente, …
• Ladeanzeige (Füllstandsanzeige) der Batterie
• Orangefarbene Kabel
• Besondere Bauform

Bei Einsätzen an Elektroautos wird folgendes Vorgehen empfohlen:

1. Fahrzeug gegen Wegrollen sichern
2. Zündung abschalten (Start-Stopp-Knopf betätigen) und den Schalthebel in die Stellung „P“ bringen (dieser kann sich am Lenkrad oder an der Mittelkonsole befinden) oder den Gang einlegen
3. Bei Unfällen prüfen, ob elektrisch betriebene Systeme noch funktionsfähig sind (Fensterheber, Sitze usw.)
4. Anschließend muss die Feststellbremse betätigt und die Schlüsselkarte oder der Schlüssel mindestens fünf Meter vom Fahrzeug entfernt aufbewahrt werden, um eine Deaktivierung des Fahrzeuges sicherzustellen. Ein automatisches Absperren des Fahrzeuges kann durch eine geöffnete Tür verhindert werden.
5. Sollte das Fahrzeug durch einen Unfall stark beschädigt sein, ist die Hochvoltanlage durch die Feuerwehr außer Betrieb zu nehmen und gegen Wiedereinschalten zu sichern. Hierzu muss nach Anweisung des Herstellers oder nach dem Rettungsdatenblatt vorgegangen werden.

Bei Beachtung dieser Sofortmaßnahmen ist ein sicheres Arbeiten gewährleistet; siehe auch Merkblatt „Alternativ angetriebene Fahrzeuge“ für die Feuerwehren Bayerns.

Art des Zwischenfalls

Initial erfolgte die Alarmierung durch die ILS zum RD 1, kurze Zeit später musste nach weiteren Notrufmeldungen auf RD 4 erhöht werden. Da sich die Einsatzstelle am Rande des Leitstellenbereichs befand, wurden mehrere Einsatzmittel aus dem benachbarten ILS-Bereich disponiert. Auch wurde eine USWL an eine weitere ILS gesendet bzgl. Krankenhausabklärung für einen der Patienten. Währenddessen ordnete der Disponent der einsatzführenden ILS im Patientenfeld die Patienten dem jeweiligen Einsatzmittel zu. Beim Beschreiben der Bemerkung im jeweiligen Patientenfeld, um hier das Verletzungsmuster etc. zu dokumentieren, aktualisierte bzw. synchronisierte das System fast sekündlich; somit war es nahezu unmöglich, eine adäquate Dokumentation durchzuführen. Auch das Abspeichern der Informationen funktionierte nur sporadisch. Schlussendlich konnten in der Akutphase die Patienten nicht auf die jeweiligen Fahrzeuge gezogen bzw. ein korrektes Verletzungsmuster dokumentiert werden.

Anmerkung

Da die technischen Probleme nicht mehr konkret nachvollzogen werden können, kann seitens cirs.bayern nur ein allgemeiner Hinweis hierzu gegeben werden.
Das Ausfüllen der jeweiligen Patientenmaske mit den jeweiligen Zustandsbeschreibungen, Verdachtsdiagnosen, Verletzungsmuster ist die Lehrmeinung der Staatlichen Feuerwehrschule Geretsried. Durch diese Vorgehensweise ist der Patient unverwechselbar und übersichtlich einem Fahrzeug zugeordnet. Verwechslungen bei mehreren Patienten können somit ausgeschlossen werden.
Eine Dokumentation im Rückmeldefenster kann aufgrund der Unübersichtlichkeit nicht empfohlen werden. Desweiteren werden Dokumentationen im Rückmeldefenster teilweise über die Schnittstellen übertragen, somit ist der Datenschutz nicht mehr gewährleistet.