Verfärbtes Medikament
Art des Zwischenfalls
Einem Patienten sollte Ondansetron i.v. verabreicht werden. Da sich der Patient bereits im RTW befand, wurde das Medikament aus dem Fahrzeug-Ampullarium geholt, welches sich in einem Fach an der oberen Stirnseite des RTWs befindet. Beim Aufziehen des Medikaments aus der Ampulle fiel eine gelbliche Verfärbung auf (s. Foto).
Das Medikament wurde nicht verabreicht und eine neue Ampulle aus dem Ampullarium des Notfallrucksacks geholt. In dieser Ondansetron-Ampulle war das Medikament in normaler Färbung enthalten. Das gelblich verfärbte Ondansetron war laut Aufdruck auf der Ampulle noch haltbar.
Über eine Klinikapotheke konnte in Erfahrung gebracht werden, dass wohl die im Ondansetron enthaltene Glukose für die Verfärbung verantwortlich ist. Diese bewirkt bei starker Hitzeeinstrahlung eine Art „Karamellisierung“ und somit eine Verfärbung des Medikaments. Laut Empfehlungen der Apotheke sollte ein so verfärbtes Medikament nicht verwendet werden.
Anmerkung
Verfärbte, trübe und/oder ausgeflockte Medikamente/Lösungen sollen generell nicht verabreicht werden: "Injektions- bzw. Infusionsflaschen und Ampullen müssen durch Sichtprüfung auf Verfärbungen, Trübungen und Defekte überprüft werden. Bei Auffälligkeiten dürfen die Gefäße nicht verwendet werden. Das Ereignis ist dem Hersteller zu melden." (Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen: Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI); Bundesgesundheitsbl 54: 1135–1144 (2011).
Alarmton Finger-Pulsoximeter
Art des Zwischenfalls
Bei einem Patienten wurde initial die Sauerstoffsättigung über ein „Finger-Pulsoximeter“ abgeleitet. Auf Grund einer erkannten Bradykardie gab das Gerät einen Alarmton ab, und zwar mit einer Frequenz von ca. 60/min. Diese Besonderheit war dem Rettungsdienst-Team wohl nicht bekannt, so dass der Alarmton zunächst als regulärer QRS-Ton interpretiert/wahrgenommen und somit die tatsächlich vorliegende Bradykardie erst im weiteren Verlauf entdeckt wurde. Die vorhandene Diskrepanz zwischen Ton und Bildschirmanzeige wurde vom Team zunächst nicht weiter hinterfragt.
Anmerkung
Der Berichtende weist selbst darauf hin, dass man deutlicher auf die Diskrepanz zwischen Bildschirmanzeige und akustischem Signal hätte hinweisen und dann auf das Monitoring des LP15 hätte zurückgreifen sollen. Jeder Anwender sollte sich bewusst sein, dass Finger-Pulsoximeter sowohl QRS-Töne als auch Alarmtöne ausgeben können, die leicht zu verwechseln sind.
Generell sollten entsprechende Messwerte hinsichtlich Übereinstimmung optische Anzeige und akustisches Signal verifiziert und bei Unklarheit umgehend überprüft werden.
Fixierungsfehler (?)
Art des Zwischenfalls
Mehrere Rettungsmittel werden zu einem Notfall mit zwei bewusstlosen Personen in einem Wohnhaus alarmiert. Im Meldebild wird bereits auf den Verdacht einer Drogenintoxikation hingewiesen, da es sich wohl um bekannte Drogenkonsumenten handelt.
Eine Einsatzkraft denkt wiederholt an die Differentialdiagnose einer „CO-Intoxikation“ mit Gefährdung des Einsatzpersonals, spricht dies aber nie aus.
Anmerkung
Auch wenn bei diesem Einsatz letztendlich das Vorliegen einer CO-Belastung und Mitarbeitergefährdung ausgeschlossen werden konnte, zeigt dieser Fall sehr gut, dass hier möglicherweise ein Fixierungsfehler (hier: alleinige Fokussierung auf Drogenintoxikation als Ursache) vieler am Einsatz Beteiligter vorgelegen haben könnte, der sowohl zu einer Eigen- als auch Fremdgefährdung hätte führen können.
Nur einen am Einsatz Beteiligten hat diese potentielle Gefährdung wohl beschäftigt, er hat es aber nie ausgesprochen. Die Möglichkeit des Vorliegens einer CO-Belastung des Einsatzorts ist im gemeldeten Fall jedoch durchaus real und potentiell sehr gefährlich.
Der Rettungsdienstausschuss hat dazu bereits eine Empfehlung zur Vorhaltung von CO-Warnern auf allen bayerischen Rettungsmitteln des öffentlich-rechtlichen Rettungsdienstes samt Vorschlag zum Umgang bei einer Detektion von CO veröffentlicht.
CIRS-Meldungen, die letztlich auf möglichen „Fixierungsfehlern“ beruhen, gehen immer wieder ein; Veröffentlichungen hierzu auf der cirs.bayern-Homepage können über die Suchfunktion angezeigt werden.
Daraus resultierende potentielle Fehler können durch die konsequente Anwendung der CRM-Leitsätze (nach Rall und Gaba) verhindert werden. Dazu gehören unter anderem:
- Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
- Habe Zweifel und überprüfe genau
- Kommuniziere sicher und effektiv – sag was dich bewegt
Kampagne #DeutschlandErkenntSepsis
Das Aktionsbündnis Patientensicherheit ruft zusammen mit seinen Partnern im Rahmen der Kampagne #DeutschlandErkenntSepsis zum Berichten von Sepsis-Erfahrungen in CIRS-Systeme auf. Neben der Eingabe von Berichten in cirs.bayern können entsprechende Ereignisse auch in ein online zugängliches und übergreifendes öffentliches Sepsis-CIRS eingegeben werden. Weitere Informationen zu dieser Aktion finden Sie hier.
In diesem Zusammenhang möchten wir auch auf die Sepsis-Empfehlungen des Rettungsdienstausschuss Bayern verweisen (unter Themenfeld & AG 4 – Patientenversorgung & Hygiene).
Verwechslung Einweg-Schlauchsystem
Art des Zwischenfalls
Es wurde berichtet, dass zwischen den Einweg-Beatmungsschlauchsystemen für die Beatmungsgeräte Weinmann Medumat Transport und Weinmann Medumat Standard 2 in eingepacktem Zustand eine erhebliche Verwechslungsgefahr besteht.
Anmerkung
Beide Verpackungen unterscheiden sich nur durch eine kleine Angabe mit der Gerätezuordnung auf dem aufgeklebten Label. Problematisch ist, dass beide Schlauchsysteme nicht untereinander kompatibel sind.
Daher ist es gut zu wissen und mehr als nur empfehlenswert, bei Ersatzbestückung und Fahrzeugcheck bei Dienstübernahme darauf zu achten, dass auf dem Rettungsmittel auch das für das jeweils verlastete Beatmungsgerät zugehörige passende Reserve-Schlauchsystem vorgehalten wird.
Die Fa. Weinmann wurde zu diesem Punkt informiert und wird hier eine verbesserte Kennzeichnung der Label vornehmen.
Generell verweisen wir in diesem Zusammenhang noch auf den Eintrag Verwechslung Einweg-Materialien.
