Falsche Defielektroden für Defibrillator
Art des Zwischenfalls
Es sind mehrere Berichte eingegangen, dass im Rahmen des Fahrzeugchecks zu Dienstbeginn bemerkt wurde, dass Erwachsenen-Defibrillationselektroden für Lifepak 15® verlastet waren, obwohl das Fahrzeug mit einem corpuls®3(T) bestückt ist.
Anmerkung
Auch wenn in den geschilderten Fällen die Fehlbestückung rechtzeitig entdeckt worden war, hätte dies im Einsatzfall zur Folge haben können, dass eine Defibrillation mit diesen Geräten nicht möglich gewesen wäre. Daher nehmen wir die Berichte zum Anlass darauf hinzuweisen, dass gerade im Rahmen der aktuellen Umstellung von Lifepak 15® auf Corpuls-Geräte besonders auf die Kompatibilität von Defi-Elektroden und Defibrillator geachtet werden sollte. Bisher ergab sich diese Notwendigkeit in der Regel nicht, da weit überwiegend nur ein Gerätetyp vorgehalten wurde. Die Geräteumstellung und damit Parallelvorhaltung unterschiedlicher Defibrillatoren wird sich noch über einen längeren Zeitraum erstrecken, so dass die Thematik der passenden Defi-Elektroden auch weiterhin berücksichtigt und beim Fahrzeugcheck ein besonderes Augenmerk darauf gerichtet werden sollte.
WICHTIG: Defibrillations-Klebeelektroden von anderen Herstellern oder gar Adapterlösungen zur Verbindung von Fremd-Elektroden mit Defibrillatoren sollten an den Geräten nur dann eingesetzt werden, wenn die betreffenden Hersteller hierfür dem Gerätebetreiber / Anwender eine zweiseitige Konformitäts- und Kompatibilitätserklärung (d.h. Hersteller des Defibrillators und Hersteller der Defibrillationselektroden bestätigen wechselseitig die Zulässigkeit der Medizinprodukte-Kombination) vorlegen können.
Verwechslung CO2-Adapter
Art des Zwischenfalls
Im Rahmen des Fahrzeugchecks fiel auf, dass sich in der EKG-Tasche des corpuls®3 CO2-Nasensonden (für spontanatmende Patienten, Artikel-Nr.: 04234.22) anstelle von CO2-Tubus-Adaptern (für intubierte Patienten/über SGA beatmete Patienten, Artikel-Nr.: 04234.11) befanden. Daraufhin wurde ein Hinweisschild im medizinischen Lager angebracht.
Anmerkung
Da sich die beiden CO2-Adapter verpackt sehr ähnlich sehen (s. Foto), besteht hier eine erhebliche Verwechslungsgefahr. Neben einer Information der Mitarbeiter sollte auch eine geeignete Kennzeichnung angebracht und die beiden Produkte nicht unmittelbar nebeneinander gelagert werden.
Generell sei in diesem Zusammenhang auf den Eintrag Verwechslung Einweg-Materialien, in dem weitere Informationen zur Thematik aufgeführt sind, verwiesen.
Alarmierung zur Tragehilfe
Art des Zwischenfalls
Von der Rettungswache A wurde ein KTW zu einer Tragehilfe alarmiert. Diese Tragehilfe wurde nicht am Einsatzort (Klinikum XY) benötigt, sondern an der Zieladresse (A Stadt). Der Disponent buchte den KTW einfach dem laufenden Einsatz hinzu, so dass am Alarmschreiben und der Telematik die Einsatzadresse Klinikum XY übertragen wurde. Der KTW fuhr nach dem Drücken des Status 3 Richtung Klinikum. Aus nicht näher benannten Gründen fiel dem Kollegen im KTW auf, dass es sich vermutlich um einen Fehler handelt und rief in der Leitstelle an. Da beim Ausrücken keine Funkkommunikation stattfand, bemerkte die Leitstelle nicht, dass das Fahrzeug schon im Status 3 unterwegs war.
Anmerkung
Um diesen Vorfall zukünftig zu vermeiden, empfehlen wir folgendes Vorgehen:
Fordert ein Einsatzmittel des Rettungsdienstes an der Zieladresse (oder generell für die Zieladresse) eine Tragehilfe (in einer nicht-zeitkritischen Situation) durch ein weiteres Einsatzmittel des Rettungsdienstes (z.B. KTW) an, soll der Disponent der Integrierten Leitstelle einen neuen Einsatz für das nachgeforderte Fahrzeug erzeugen. In diesem neu generierten Einsatz wird die Zieladresse des ursprünglichen Einsatzes (z.B. Heimfahrt, Ambulanz-Rückfahrt) als Einsatzadresse eingetragen.
Ein für diese beschriebene Situation mögliches Schlagwort (im Sinne der ABeK) lautet:
#S0701#Sonstige#Tragehilfe für den Rettungsdienst,
welches das Stichwort SON TRAGEHILFE beinhaltet.
Nachdem der zweite Einsatz generiert wurde, werden beide Einsätze zusammengehängt (über die Funktion „Zusammenhängen“ im Einsatzleitsystem). So wird eine Verbindung der beiden Einsätze und der eingesetzten Einsatzmittel zu dem Patienten hergestellt.
Unabhängig vom o.g. Prozess hat die Fahrzeugbesatzung des nachalarmierten KTW im Sinne des CRM-Grundsatzes "Habe Zweifel und überprüfe genau" gehandelt. Es wurde bei dieser Alarmierung die Richtigkeit der Alarmierungsadresse und des Schlagwortes hinterfragt. Im Rahmen der darauffolgenden Kommunikation mit der ILS erfolgte die Klärung des Sachverhaltes und die Korrektur des Einsatzauftrages.
Das beschriebene Vorgehen verhindert eine Fehldisposition wie im obigen Fall beschrieben. Es spiegelt auch die Lehrmeinung der Staatlichen Feuerwehrschule Geretsried wieder.
Korrekte Anwendung „aktive“ Wärmedecke/Heizdecke
Art des Zwischenfalls
Im Rahmen der Sekundärverlegung eines beatmeten Patienten fällt dem übernehmenden Rettungsdienstteam auf, dass sich eine "aktive" Wärmedecke/Heizdecke (Typ Ready-Heat™) direkt auf dem entkleideten Patienten befindet und der Patient großflächig direkten Hautkontakt mit dieser Wärmedecke hat. Über der aktiven Wärmedecke ist nochmals eine Einmalpatientendecke aufgelegt. Die Positionierung der beiden Decken wurde vom Rettungsdienst vor Transportbeginn unter Verweis auf das Gefährdungspotential (keine Anwendung direkt auf der Haut) dahingehend getauscht, dass die Einmalpatientendecke direkt auf den entkleideten Patienten gelegt wurde und die aktive Wärmedecke über die Einmalpatientendecke.
Anmerkung
Aktive (z. B. Ready-Heat™)-Wärmedecken sind zwar nicht flächendeckend im bayerischen Rettungsdienst verlastet. Sie werden jedoch zunehmend in Luftrettungsmitteln, Einheiten des Berg- sowie Wasserrettungsdienstes und, wie dieses Beispiel zeigt, auch in Kliniken vorgehalten und angewendet. Somit kann auch der Rettungsdienst in Kontakt mit den Produkten kommen und sollte mit der korrekten Handhabung bzw. den potentiellen Gefahren vertraut sein, um mögliche Fehlanwendungen erkennen und Patientenschädigungen abwenden zu können.
In der Gebrauchsinformation zu diesem Produkt wird explizit darauf hingewiesen, dass keine Anwendung direkt auf der bloßen Haut/am entkleideten Patienten erfolgen darf, da dies zu Verbrennungen führen kann. Außerdem soll "bei Patienten, die nicht in der Lage sind zu reagieren oder kommunizieren und/oder die gefühllos sind, die Temperatur und Hautreaktionen alle 10-20 Minuten oder je nach den geltenden klinischen Protokollen" geprüft werden.
Kennzeichnung Rettungswagen alter und neuer Generation
Art des Zwischenfalls
Derzeit kommt es in den Integrierten Leitstellen zu unterschiedlichen Kennzeichnungen von Rettungswagen alter und neuer Generation. Die RTW der neuen Generation werden nach und nach ausgeliefert und verfügen über eine elektro-hydraulische Fahrtrage. Diese Fahrtrage ist mit den regelhaft vorhandenen Inkubator- sowie Drehleiter-Halterungen nicht kompatibel, hat dafür aber die Möglichkeit, deutlich schwerere Patienten aufzunehmen.
Für eine ILS kann es somit in bestimmten Fällen dispositionsrelevant sein, ob ein RTW der alten oder neuen Generation an einem bestimmten Standort im Dienst ist.
Die unterschiedlichen Kennzeichnungen erfolgen derzeit jedoch auf verschiedene Arten: es wird z. B. hinter den Funkrufnamen ein "NG" für "neue Generation" ergänzt, es wird hinter den Funkrufnamen eine "#" für RTW der alten Generation gesetzt, es wird der entsprechende Typ im Bemerkungsfeld vermerkt uvm.
Anmerkung
Aus Sicht von cirs.bayern ist eine bayernweit einheitliche Verfahrensweise notwendig, wenn eine Kennzeichnung der unterschiedlichen RTW im Einsatzleitsystem erfolgen soll. Wird die Kennzeichnung als sinnvoll erachtet, könnte dies auch durch Differenzierung in der Geräteliste oder anderer kostenneutraler Möglichkeiten in ELDIS III by erfolgen.
Bis zum Vorhandensein einer bayernweiten Lösung wird empfohlen, die regionalen Besonderheiten mindestens den angrenzenden Leitstellen zu kommunizieren.
Bezüglich Retten von Patienten über die Drehleiter unter Berücksichtigung der neuen Tragensysteme im Rettungsdienst sei noch auf die entsprechende Fachinformation des Landesfeuerwehrverbandes Bayern verwiesen.
