ALERT am 18.02.2016
ACHTUNG -- ALERT-Meldung cirs.bayern -- ACHTUNG -- ALERT-Meldung cirs.bayern
Sehr geehrte Damen und Herren,
das Lifepak® 15 wird derzeit flächendeckend im bayerischen Rettungsdienst eingeführt. Auf Grund einer Meldung in cirs.bayern wurden wir auf folgenden Sachverhalt aufmerksam gemacht: beim Pulsoximeter des Lifepak® 15 ist derzeit die den aktuellen Wert der Sauerstoffsättigung spiegelnde Möglichkeit der Tonmodulation des Pulstons nicht vorhanden. Somit ergeben sich bei einer Änderung des gemessenen Werts der Sauerstoffsättigung im Gegensatz zu vielen anderen vorgehaltenen (Vorgänger)Geräten keine Änderungen der Tonhöhe des Überwachungstons.
Der cirs-Fall wird nun wie üblich in den nächsten Wochen innerhalb des Anonymisierungs- und Auswerteteams behandelt und zusammen mit Lösungsvorschlägen in der nächsten Sitzung an die Steuerungsgruppe berichtet. Danach soll dann eine bayernweit einheitliche Empfehlung ausgesprochen werden.
Wir bitten Sie bis dahin, Ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter über die fehlende Möglichkeit der Tonmodulation bei der Pulsoximetrie des Lifepak® 15zu informieren und darauf hinzuweisen, dass zur Überwachung der Sauerstoffsättigung z. B. Zustand und Aussehen des Patienten sowie der angezeigte Messwert beachtet werden sollten, das akustische Signal des Pulstons hierfür jedoch nicht herangezogen werden kann.
Wir werden Sie nach der Sitzung der Steuerungsgruppe über unsere abschließende Empfehlung informieren.
ALERT am 20.11.2015
ACHTUNG -- ALERT-Meldung cirs.bayern -- ACHTUNG -- ALERT-Meldung cirs.bayern
Sehr geehrte Damen und Herren,
auf Grund einer Meldung in cirs.bayern wurden wir darauf aufmerksam gemacht, dass die beiden folgenden Ampullen eine sehr hohe und auf Grund der beinhalteten Wirkstoffe und der oftmals gemeinsamen Verabreichung in der täglichen Praxis eine gefährliche Verwechslungsgefahr mit sich bringen können:
Diphenhydramin- hameln 6,2 mg/ml
(Dimenhydrinat ist ein antiemetischer Wirkstoff aus der Gruppe der Antihistaminika, der zur Vorbeugung und Behandlung von Übelkeit und Erbrechen und einer Reisekrankheit eingesetzt wird. Es handelt sich um das Salz von Diphenhydramin mit Chlorotheophyllin)
Fentanyl B. Barun 0,5 mg/10 ml
Ein entsprechendes Foto dazu finden Sie in der Anlage: links ist die Fentanyl-Ampulle abgebildet, rechts Dimenhydrinat.
Der cirs-Fall wird nun wie üblich in den nächsten Wochen innerhalb des Anonymisierungs- und Auswerteteams behandelt und zusammen mit Lösungvorschlägen in der nächsten Sitzung an die Steuerungsgruppe berichtet. Danach soll dann eine bayernweit einheitliche Empfehlung ausgesprochen werden.
Falls beide aufgeführten Medikamente der jeweiligen Hersteller bei Ihnen verwendet werden, bitten wir Sie bis dahin, Ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter über die Verwechslungsgefahr umgehend zu informieren und eventuell bereits jetzt für Sie mögliche Vermeidungsstrategien (getrennte Aufbewahrung der Medikamente, spezielle zusätzliche Etikettierung, Wechsel des Herstellers, 4-Augen-Prinzip bei der Applikation o.ä.) umzusetzen.
Wir werden Sie nach der Sitzung der Steuerungsgruppe über unsere abschließende Empfehlung informieren.
Mit freundlichen Grüßen,
Florentin von Kaufmann, Leiter Anonymisierungs- und Auswerteteam cirs.bayern
Dr. Bert Urban, stellv. Leiter Anonymisierungs- und Auswerteteam cirs.bayern
Dr. Stephan Nickl, Leiter Steuerungsgruppe cirs.bayern
