Umdisposition Einsatzmittel (un)möglich?
Art des Zwischenfalls
Ein RTW ("RTW A") einer Außenwache, die mit RTW und NEF besetzt ist, rückt mit dem Notarzt eines benachbarten Standorts zu einem Notfalleinsatz in ca. 10 Kilometer Entfernung aus. Während der Alarmfahrt (knapp 1 Minute nach dem Ausrücken) wurde der Notarzt der Außenwache des RTW A zu einer leblosen Person alarmiert. In diesem Moment war der RTW A ca. 200 m von diesem Einsatzort (leblose Person) entfernt, die Besatzung informierte sogleich die ILS über ihren aktuellen Standort. Die ILS teilte daraufhin mit, dass der RTW A den ursprünglichen Einsatz fortsetzen solle, da ein Notarzteinsatz nicht abgebrochen werden dürfe. Zum zweiten Einsatz (leblose Person) wurde ein anderer RTW ("RTW B") disponiert, der eine Anfahrt von ca. 20 km hatte und zur Einsatzstelle, zu der der RTW A alarmiert wurde, nur die Hälfte der Fahrtstrecke benötigt hätte.
Fehlende Tonmodulation Pulsoximeter LP15
ALERT am 18.02.2016
Art des Zwischenfalls
Es liegen mehrere Fallbeschreibungen vor, bei denen Patienten titriert Opiate verabreicht wurden; die Patienten wiesen initial stabile Vitalparameter einschließlich des gemessenen SpO2-Wertes auf (Monitoring mittels LIFEPAK® 15). Auf Grund weiterer Tätigkeiten wie Ausfüllen des Notarztprotokolls erfolgte die pulsoximetrische Überwachung der Patienten vorübergehend nur mittels akustischer Überwachung des Pulstons, der keinerlei Änderung in der Tonhöhe aufwies. Als nach mehreren Minuten wieder der SpO2-Wert visuell kontrolliert wurde, zeigte sich ein deutlicher Abfall der Sauerstoffsättigung. Nach umgehender Masken-Beutel-Beatmung stieg der SpO2-Wert wieder rasch an.
Zeitkritischer Interhospitaltransfer ohne invasive Blutdruckmessung
Art des Zwischenfalls
Ein älterer Patient mit Diagnose "Subarachnoidalblutung" (SAB) soll arztbegleitet von der Intermediate Care (IMC)-Station einer kleineren Klinik in die Zielklinik verlegt werden. Der Blutdruck wird invasiv überwacht; damit der Zielwert RRsys von 140 mmHg erreicht werden kann, wird ein Perfusor mit Urapidil zur Steuerung des Blutdrucks eingesetzt. Die Verlegung ist zeitkritisch. Das bedeutet, dass aufgrund der Dringlichkeit seitens des Quellklinik und der Zielklinik ein sofortiger Transport vereinbart wurde. Situativ kommen ITW/VEF und wegen eingeschränkter Flugbedingungen auch der ITH/RTH nicht in Betracht. Die invasive Überwachung des Blutdruckes kann während des Transports nicht fortgesetzt werden, da das entsprechende Modul für die eingesetzte EKG/Monitor-Einheit nicht vorhanden ist. Eine Anforderung für eine entsprechende Ausstattung aus der DIN/EN 1789 gibt es hierzu nicht. Ein Transportmonitor der Klinik kann im RTW nicht mitgeführt werden, da eine entsprechende Verlastung des Gerätes nicht möglich ist (unfallsichere Transportbefestigung). Der Transport wurde ohne erkennbare gesundheitliche Nachteile des Patienten durchgeführt.
Konzentration von Magnesium und erforderliche Dosierung unbekannt
Art des Zwischenfalls
Richtige Menge und Dosierung von Magnesium als Notfallmedikament war dem Einsatzteam nicht bekannt.
Fehleinschätzung (?) Notwendigkeit Notarzt
Art des Zwischenfalls
Ein älterer Patient aus Pflegeheim in naher Kleinstadt wird mit V.a. auf Schlaganfall von ILS für den Schockraum angemeldet. Der Transport erfolgt als normaler Krankentransport mit KTW. Bei Eintreffen in der Notaufnahme Patient mit Status epilepticus. Ein Notarzt war weder vor Ort, noch beim Transport dabei. Ein Notarzt wurde auch nicht nachgefordert, weil ja nur als Krankentransport angemeldet.
