Look-alike: Ähnliche Ampullen Atropin und Butylscopolamin
Art des Zwischenfalls
Die Firma Braun hat das Design bei den Atropinsulfat-Ampullen 0,5 mg/1 ml umgestellt. Nun ist Atropinsulfat und Butylscopolamin optisch sehr ähnlich und es könnte eine Verwechslungsgefahr bestehen, zumal angegeben wurde, dass die Ampullen im Koffer und RTW-Schrank direkt nebeneinander gesteckt sind.
Transport mit Umwegen
Art des Zwischenfalls
Ein nicht kontaktfähiger, dementer Patient wird nach der Behandlung im Krankenhaus in ein Pflegeheim transportiert, welches 35 km entfernt liegt, anstatt in dessen eigentlichen Wohnsitz, ein Seniorenzentrum, 300 m von der Klinik entfernt.
Verwechslung von Medikamenten bei Anaphylaxie
Art des Zwischenfalls
Bei der Behandlung eines Patienten mit einer schweren allergischen Reaktion Grad III wurde dem Notarzt eine unbeschriftete Spritze angereicht. In der Annahme, es würde sich um das angeordnete Medikament mit dem Antiallergikum handeln, wurde mit der Injektion begonnen. Als der Patient unruhig wurde und tachykard (Herzfrequenz >160/Min), stoppte der Notarzt die Injektion. Auf Nachfrage klärte sich auf, dass es sich um Adrenalin handelte, das ebenfalls angeordnet war. Die Reihenfolge der angeordneten Medikamente war vertauscht worden.
(Potentielle) Verwechslung von Blutabnahme-Röhrchen
Aktualisierung: Neue Meldung und juristische Bewertung ergänzt
Art des Zwischenfalls
Bei der Übergabe eines Notfallpatienten in der Notaufnahme besteht die Gefahr, dass die präklinisch abgenommenen Blutröhrchen vertauscht werden, da diese nicht beschriftet werden können. Die abgenommenen Blutröhrchen werden zum Teil vom Rettungsdienstpersonal an der Infusion des Patienten festgeklebt, zum Teil aber auch nur unbeschriftet übergeben oder abgelegt. Insofern ist eine sichere Zuordnung Patient und Blutröhrchen nicht gegeben.
Problem bei Intubation mit Einmalspatel
Art des Zwischenfalls
Ein Patient mit Ateminsuffizienz wurde zynanotisch aufgefunden und wurde vom RTW bereits mit Maske beatmet. Er liegt in einer sehr engen räumlichen Situation, eine endotracheale Intubation und Narkose wird vorbereitet. Zur Verfügung stehen Plastik-Einmalspatel, die weder fest einrasten noch eine ausreichende Steifigkeit aufweisen, so dass dem erfahrenen und geübten NA zunächst der Spatel einmal abfällt und dann die Intubation bei spatelbedingt schlechter Laryngoskopie (Cormack III) nur unter Mühen gelingt. Der Patient hatte eine tiefe Narkose und war relaxiert.
