Look-alike: Ähnliche Ampullen Fentanyl und Dimenhydrinat
ALERT am 20.11.2015
Art des Zwischenfalls
In einem Notarztdienstbereich wurde das Medikament Vomex A 62 mg /10 ml gegen das Medikament Dimenhydrinat-hameln 6,2 mg / ml ausgetauscht. Inhaltlich sind beide Medikamente identisch. Im Ampullarium zeigte sich aber eine große Ähnlichkeit der Ampulle Dimenhydrinat mit der Ampulle Fentanyl 0,5 mg / 10 ml: Stellt man die beiden Ampullen direkt nebeneinander, sehen sich von der Kennzeichnung zum Verwechseln ähnlich. Beides sind Glasampullen 10 ml mit einem Papieretikett, worauf der Name des Medikamentes auf einem umlaufenden braunen Rand steht. Beide Medikamente werden häufig auch bei bestimmten Patientengruppen (wie z.B. Herzinfarkt) gleichzeitig eingesetzt, allerdings unterscheiden sie sich in der Dosierung (Volumen). Und genau hier könnte es bei Nacht, schlechten Lichtverhältnissen und einer gewissen Hektik an der Einsatzstelle zur Verwechslung kommen.
Ausfall elektrische Absaugpumpe bei Einsatz mit Atemwegs-Problem
Art des Zwischenfalls
Bei einem Einsatz mit dem Meldebild Bewusstlos/Leblos/Reanimation wurde durch die RTW-Besatzung das Notfallequipment (Rucksack, LP 15, Medumat und elektron. Absaugpumpe) in die Patientenwohnung gebracht. Nach Feststellen der Reanimationspflichtigkeit des Patienten zeigte sich, dass der Mund-Rachenraum des Patienten voll mit Erbrochenem war. Beim Versuch, mit der elektron. Absaugpumpe abzusaugen, war das Gerät defekt, obwohl es beim Fahrzeugcheck funktioniert hatte. (Das Gerät war aber beim Checken nicht aus der Ladeschale genommen worden).
Überwachungsfreie Phase eines beatmeten Patienten
Eine ausführliche Darstellung dieses Falles einschließlich Literaturhinweisen ist im beigefügten PDF aufgeführt.
Art des Zwischenfalls
Ein intubierter, kreislaufstabiler Patient mit geschlossenem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) wird vom Rettungsdienst dem Klinikteam übergeben. Das Umlagern des mit dem LIFEPAK® 15 (LP 15) verkabelten Patienten erfolgt dabei vor dem Schockraum von der RTW-Trage auf einen Lifter. Während der Übergabe, die relativ unstrukturiert und in sehr lockerem Ton zwischen Notarzt und Leiter Schockraumteam (Chirurg) abläuft, beginnen die Pflegkräfte bereits erste Maßnahmen am Patienten. Da sich ein sichtlich gereizter Klinikmitarbeiter durch einen der Rettungsassistenten und das LP 15 behindert fühlt, werden noch vor dem Umlagern alle Kabelverbindungen zum LP 15 getrennt und der Patient völlig ohne Monitoring umgelagert. Weder Rettungsassistent noch der anwesende Anästhesist des Schockraumteams, der sich in diesem Moment gerade um die Beatmung des Patienten kümmert, intervenieren hierbei. Anschließend wird der Patient in den Schockraum verbracht und erst dort werden die Kabel wieder ans Monitoring angeschlossen. Insgesamt ergab sich eine überwachungsfreie Phase von mindestens drei Minuten, während der der beatmete Patient nicht ans Monitoring angeschlossen war.
Unterschiedliche Verdünnung Morphin in verschiedenen Einsätzen
Art des Zwischenfalls
Notarzt und NEF-Fahrer als gleiches Team verwenden in zwei kurz hintereinander erfolgenden Einsätzen Morphin. Der Notarzt erteilt im zweiten Einsatz bei einem Pat mit retrosternalen Schmerzen und Dyspoe den Auftrag "zieh mal a Mo auf". Der NEF-Fahrer reicht dem NA eine 2ml-Spritze an. Der NA fragt nach, was das sei, und erhält die Antwort "das Mo". Der Notarzt gibt an, das Medikament verdünnt zu benötigen, der NEF-Fahrer entgegnet: "bei dem Einsatz vorher wolltest Du es pur"
Aspiration unter Larynxtubus
Eine ausführliche Darstellung dieses Falles einschließlich Literaturhinweisen ist im beigefügten PDF aufgeführt.
Art des Zwischenfalls
Reanimationspflichtiger Patient, zum Zeitpunkt des Eintreffens des Notarztes hatte die RTW-Besatzung schon den Larynxtubus eingebracht und den Patienten asynchron beatmet. Entgegen der Anweisung des NA wird der Patient nicht synchronisiert (30:2) reanimiert, sondern es wird weiterhin asynchron gedrückt und beatmet. Nach ca. 5 Minuten kommt es schlagartig durch hohen Druck zu einer Dislokation des Larynxtubus, wobei sich eine große Menge Erbrochenes entleert. Dieses lässt sich wegen großer Brocken kaum absaugen, im weiteren Verlauf kann der Patient dann zeitverzögert intubiert werden. ROSC tritt nach weiteren 5 Minuten ein, der Patient wird ins KH gebracht.
