Art des Zwischenfalls

Im Rahmen eines Notrufs wurde die Einnahme einer höheren Dosis "Tabletten" Thallium(I)-acetat mit jetzigem Erbrechen des Patienten gemeldet. Eine Internet-Kurzrecherche des aufnehmenden ILS-Disponenten ergibt "Globuli" im Kontext des Wortes "Medikament"; im Rahmen der Bearbeitung des Notrufs wird hieraus keine Gefährdung erkannt. Außerdem wurde vom Anrufer eine Dosis von 25 Milligramm genannt statt 25 Gramm, die tatsächlich vom Patienten eingenommen worden waren.
Der durch die alarmierte Rettungsdienstbesatzung kontaktierte Giftnotruf teilte mit, dass die letale Dosis bei Thallium(I)-acetat bei einem Gramm liegen würde und in den ersten Stunden Symptome wie Übelkeit/Erbrechen auftreten würden. Erschwerend hierbei war, dass es bei einer Giftnotrufzentrale zu sehr langen Wartezeiten kam und deshalb eine zweite Giftnotrufzentrale kontaktiert wurde.
Bei Thallium(I)-acetat handelt es sich um einen giftigen Stoff und damit gelten in analoger Anwendung für den Rettungsdienst die Grundsätze nach FwDV 500, nämlich (aus Sicht der Einsatzkräfte) eine Kontamination zu vermeiden bzw. so gering wie möglich zu halten und eine Inkorporation auszuschließen. Es verbietet sich daher den Giftstoff selbst oder damit belastetes Material (Mageninhalt etc.) zu berühren und damit auch weiter zu verteilen. Eine Inkorporation ist auszuschließen und dazu gehört auch der etwaige Aufnahmeweg über die Haut. Beispielsweise mit dem Handrücken (natürlich mit Schutzhandschuh) sich den Schweiß aus dem Gesicht wischen muss also auf jeden Fall unterlassen werden. 

Ursache

Kernproblem des Falls:
Statt des giftigen Stoffes "Thallium(I)-acetat" wurde durch die ILS nach dem Begriff “Thalliumacetat” recherchiert. (Anmerkung: Mittlerweile, vermutlich durch die vielen Suchanfragen einer Thalliumvergiftung, sieht das Google-Ergebnis hier anders aus. Zum Ereigniszeitpunkt war im Ergebnis aufgeführt: div. chemische Formeln, Globuli, ein Treffer mit Haarausfall und ein Ergebnis für Wiederkäuer.) Deshalb wurde die potentielle Gefahr für die Einsatzkräfte durch die ILS nicht an den Rettungsdienst übergeben.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations‐ und managementabhängig:
  • Es gibt für die ILS bzw. für den Rettungsdienst keine bevorzugte Telefonnummer eines Giftnotrufes. Aus diesem Grund war eine "schnelle" Kontaktaufnahme mit dem Giftnotruf in diesem Fall nicht möglich gewesen.
• aufgaben‐ und prozessabhängig:
  • Es existieren keine Strukturen in bayerischen ILS, die Disponentinnen und Disponenten akute Hilfestellungen bei der Abfrage von Notrufen mit unbekannten Stoffen bieten. Sämtliche Strukturen (z.B. das Transport - Unfall - Informations- und Hilfeleistungssystem (TUIS), Analytische Task Forces (ATF) etc.) sind mit entsprechendem Vorlauf bzw. eingeschränkt 24/7 telefonisch erreichbar - eine Information bei der Initialalarmierung an die Einsatzkräfte kann somit hierdurch nicht sichergestellt werden. Ein Zugriff auf im Internet frei zugängliche Nachschlagewerke wie zum Beispiel Rote Liste, Gelbe Liste, GESTIS-Stoffdatenbank ist nicht unmittelbar über das Einsatzleitsystem möglich, sondern es muss sich eines Subsystems im Verwaltungsnetz bedient werden.
  • Schulungen und Einweisungen, welche Nachschlage- / bzw. Recherchemöglichkeiten es gibt, sind dadurch nicht bayernweit einheitlich vorhanden und liegen in der jeweiligen Verantwortung des ILS-Betreibers..
• arbeits‐ und umfeldabhängig:
  • In der ILS existiert keine Recherchemöglichkeit für "unbekannte Stoffe". Mittels der in nahezu allen ILS vorhandenen Gefahrstoffdatenbank "Memplex" hätte der Stoff gefunden werden können, da es sich bei Thallium(I)-acetat um einen giftigen Stoff handelt. Dadurch, dass der Mitarbeitende in der ILS aber von einem Medikament ausging, wurde statt "Memplex" eine Internetrecherche durchgeführt (Medikamente sind in Memplex nicht zu finden)
• individuell:
  • Bei der Notrufaufnahme wurde durch den Anrufer "25 Milligramm" als Mengenangabe des eingenommenen Stoffes genannt. Dies stellte sich bei Ankunft des Rettungsdienstes als falsch heraus (richtig wäre 25 Gramm gewesen). Ob und ggf. auf welcher Art eine Prüfung auf Plausibilität durch die ILS (zu welchen Mengeneinheiten ist der genannte Stoff erhältlich bzw. im Umlauf) erfolgte, ist nicht bekannt.

Fehlerhafter Vorgang:

Im vorliegenden Fall wurde bei der Notrufabfrage eine falsche Mengenangabe durch den Anrufer genannt und aufgrund des unzureichenden Ergebnisses einer Internetrecherche eine Gefahr durch einen giftigen Stoff nicht an die Rettungskräfte weitergegeben..

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Schaffung einer Recherchemöglichkeit in den ILS für gefährliche Stoffe inklusive Medikamente, damit künftig in solchen Fällen qualifiziert recherchiert werden kann und nicht auf allgemeine, nicht fachspezifische Suchmaschinen wie z.B. Google zurückgegriffen werden muss.
• Überarbeitung der Empfehlung des Rettungsdienstausschusses Bayern zur Strukturierten Notrufabfrage in Integrierten Leitstellen in Bezug auf Notrufe mit giftigen Stoffen.
• Schaffung einer direkten Zugangsmöglichkeit zu einer beratenden Einrichtung (z.B. Giftnotruf) für die ILS mittels einer Direktwahlnummer. Damit wird ermöglicht, dass die ILS nicht mehr auf die öffentlich bekannte Rufnummer angewiesen ist und dadurch als Fachanwender mit prioritären Anliegen bei der entsprechenden Einrichtung identifiziert werden kann.
• Bayernweite Schulungsmaßnahmen für Disponentinnen und Disponenten ILS zum Thema "Recherche von unbekannte Stoffen" sowie Schulungsmaßnahmen für Rettungsdienstpersonal zum Umgang mit Schaffung eines bayernweiten Konzeptes (ILS + Rettungsdienst) zum Umgang mit kontaminierten Erkrankten oder Verletzten.
  Diese Schulungen sollen im Ergebnis keinen Ersatz zur fundierten Einschätzung von Experten (wie z.B. Giftnotrufzentralen) darstellen, sondern einen schnellen Gefahrenhinweis für alle Beteiligten ermöglichen.
• Bayernweit einheitliche Schulung des Rettungsdienstpersonals in Bezug auf korrekte persönliche Schutzausrüstung zu achten (Handschuhe, Augenschutz, etc. ….), da es auch Notfälle gibt, bei denen im Vorhinein keinerlei Hinweise auf einen Giftstoff/Gefahrstoff vorliegen. Ferner sollte in den Schulungen dem Rettungsdienstpersonal vermittelt werden, an jeder Einsatzstelle z. B. diese Gefahrenmatrix anzuwenden (vgl. hierzu auch das Mitführen von CO-Warngeräten). Diese Themen könnten in der jährlichen RD-Fortbildung aufgegriffen werden und somit für zusätzliche Sensibilisierung sorgen.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von L. Fuchs, F. Dax, T. Drevermann und M. Harrer unter Einbeziehung weiterer Fachexperten.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.

Art des Zwischenfalls

Bei der Übergabe eines reanimierten Patienten wurde der aufnehmenden Klinik vom Notarzt der EKG-Ausdruck des Lifepak 15^® übergeben mit der Info, dass die Einsatzdokumentation nachgereicht wird. Auf Grund eines unmittelbaren Folgeeinsatzes konnte die Dokumentation erst verzögert nachgereicht werden. Hierbei fragte das Klinikpersonal nach, ob der Patient nicht eine Stunde länger vom Rettungsdienst reanimiert worden sei als bei der initialen Übergabe kommuniziert. Grund für die Nachfrage war eine fehlerhafte Uhrzeit auf dem EKG-Ausdruck, die Uhrzeit am Lifepak 15^® ging um eine Stunde nach.

Ursache

Grund dafür, dass die Uhrzeit am Lifepak 15^® eine Stunde nachging und folglich eine falsche Uhrzeit auf dem EKG-Ausdruck angegeben wurde, war eine nicht erfolgte Umstellung von Winter- auf Sommerzeit. Wie vom Berichtenden auch selbst angeführt, könnte eine vermeintlich deutlich längere prähospitale Versorgungszeit eines Patienten prinzipiell Einfluss auf das weitere Vorgehen in der Klinik haben.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Die Kontrolle der korrekten Datums- und Uhrzeiteinstellung aller zeitregistrierenden und -darstellenden rettungsdienstlichen Geräte sollte Bestandteil des Routinechecks bei Dienstübernahme sein.
• Abweichungen sind unverzüglich zu berichtigen.
• Selbstverständlich sollten absehbare Datums- und Uhrzeitanpassungen (Sommer-/Winterzeit, Schaltjahre, usw.) in der Routine der Gerätewartung abgebildet werden.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von Dr. A. Parsch und R. Rauschenberger.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.

Art des Zwischenfalls

Der Notarzt eines NEF wird von der Besatzung des auf derselben Rettungswache stationierten RTW in Kenntnis gesetzt, dass durch die RTW-Besatzung mehrere Notarzteinsätze mit einem anderen Notarzt abgewickelt wurden. Daraufhin fällt auf, dass das NEF auf Status "6" steht - also abgemeldet ist.

Ursache

Kernproblem des Falls:
Laut dem Notarztdienstplan der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) war der Standort unbesetzt (aus der Meldung geht nicht hervor, ob der online-Dienstplan oder ein Ausdruck genutzt wurden). Aus diesem Grund wurde das NEF durch die ILS offenbar ohne weitere Rücksprache auf "nicht einsatzbereit" (= Status 6) gesetzt.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• aufgaben‐ und prozessabhängig:
  • Die KVB stellt der ILS einen Notarztdienstplan zur Verfügung, dieser war im beschriebenen Fall aber offenbar nicht aktuell bzw. fehlerhaft.
  • Der Notarzt hat seine Dienstanmeldung bei der ILS gemäß Notarztdienstordnung möglicherweise nicht bzw. nicht unmissverständlich vorgenommen.
• teamabhängig:
  • Es fand offenbar keine Kommunikation zwischen ILS und der Besatzung des NEF statt, sondern die Außerdienstnahme des NEF wurde aufgrund eines Dienstplanes vorgenommen.

Fehlerhafter Vorgang:
Durch die Verkettung mehrerer Fehler ("Schweizer Käse-Modell") kam es zu dem fehlerbehafteten Vorgang, dass das NEF auf Status "6" gesetzt wurde, obwohl der Notarzt im Dienst war:
1) Die Mitarbeitenden der ILS meldeten das Fahrzeug ohne Rücksprache mit der Besatzung ab.
2) Der Notarzt nahm seine Dienstanmeldung gemäß Notarztdienstordnung möglicherweise nicht bzw. nicht korrekt vor.
3) Die Mitarbeitenden der ILS interpretierten einen informativen "Plan" als "Vorgabe".

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Fahrzeugabmeldungen sollten seitens der ILS nicht eigenständig vorgenommen werden. Der Status "6" sollte ausschließlich von den Besatzungen der Einsatzmittel gesetzt werden.
• Sofern die ILS eine Fahrzeugabmeldung aus bestimmten Gründen selbst vornehmen muss, ist zwingend Rücksprache mit der betreffenden Besatzung zu halten.
• Notärzte sind gemäß Notarztdienstordnung (§10, Abs. 2) der KVB verpflichtet, sich bei der ILS anzumelden. Sollten anderweitige regionale Vereinbarungen bestehen, sind diese auf Wirksamkeit zu überprüfen.
• Gemäß derzeit gültiger Notarztdienstordnung (§8, Abs. 4) gibt die KVB den Integrierten Leitstellen einen Notarztdienstplan bekannt. Hierbei sollte allen Beteiligten bewusst sein, dass dies ein PLAN ist und keine für die ILS bindende Vorgabe.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von F. Dax und Dr. C. Markus.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.

Art des Zwischenfalls

Für einen Patienten wurde durch die RTW-Besatzung via Funk über die ILS die Voranmeldung eines Schockraum A durchgegeben. Die ILS gab direkt nach Absetzen der Voranmeldung als Antwort, dass die Belegung des Schockraums möglich sei und durch die ILS vorangemeldet werde. Nach Ankunft des RTW mit Patient in der Klinik stellte sich heraus, dass diese nicht verständigt worden war. Eine kurz vor Eintreffen zusätzlich durch die RTW-Besatzung versandte NIDA-Anmeldung war in der Klinik noch nicht wahrgenommen worden.

Ursache

Kernproblem des Falls:
Die Voranmeldung in der Klinik wurde durch die ILS vergessen bzw. war aufgrund hoher Arbeitsbelastung in der ILS nicht möglich. Die NIDA- Anmeldung wird derzeit nur als Ergänzung zu einer ILS-Voranmeldung genutzt und kann ein Fehlen der Voranmeldung über die ILS nicht kompensieren.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations‐ und managementabhängig:
  • Mehrfache Medienbrüche. Der Wunsch nach Voranmeldung an die ILS wird mündlich herangetragen, es existiert keine Vernetzung von NIDA, ILS- Einsatzleitsystem und elektronischem Behandlungskapazitätsnachweis.
• aufgaben‐ und prozessabhängig:
  • Je nach ILS werden Voranmeldungen elektronisch (z.B. über IVENA) oder mündlich durchgeführt. Für die Fallbetrachtung spielt die Art dieses Prozesses keine Rolle, da der Prozess durch die ILS- Mitarbeitenden nicht durchgeführt wurde.
• arbeits‐ und umfeldabhängig:
  • Hohe Arbeitsbelastung in der ILS führte dazu, dass die Voranmeldung vergessen wurde oder nicht durchgeführt werden konnte.
• teamabhängig:
  • Ein funktionierendes CRM könnte auch bei hoher Arbeitsbelastung zur Fehlervermeidung beitragen. Hierzu gehört ein CRM über die ILS hinaus (Einbindung des Rettungsdienstes in das CRM der ILS).

Fehlerhafter Vorgang:
Die ILS führte die Voranmeldung des Patienten in der Klinik nicht durch, die RTW- Besatzung fuhr die Klinik ohne Rückbestätigung der ILS an, die NIDA-Anmeldung wurde in der Klinik nicht wahrgenommen.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Im Rahmen der Prozessüberprüfung sollten die ILS gewährleisten, dass Patientenanmeldungen in Kliniken auch bei hoher Arbeitsbelastung in der ILS gesichert sind. Dies ist unabhängig davon sicherzustellen, ob die Voranmeldung über einen elektronischen Behandlungskapazitätsnachweis oder mündlich durchgeführt wird.
• Der Prozess sollte ggf. so modifiziert werden, dass ein Feedback an die Rettungsdienst-Besatzung (z.B. über FMS- Status "h" oder mündliche Mitteilung) zwingend vorgesehen ist; dies kann als Kontrollmaßnahme wirken.
• Die Systeme NIDA/Einsatzleitsystem/Behandlungskapazitätsnachweis sollten vernetzt werden, so dass eine NIDA-Voranmeldung in der Klinik äquivalent oder als Kontrollmechanismus zu einer ILS- Voranmeldung wahrgenommen werden kann.
• Es ist auf eine Unterstützung durch das Einsatzleitsystem hinzuwirken. Beispiel: Warnung bei Status 7 ohne eingetragenes Transportziel.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von F. Dax, T. Drevermann und M. Harrer.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.