Notarzt-Verlegung(?)
Veröffentlichung des Falls am 17.04.2019
Art des Zwischenfalls
Für eine dringende Notarztverlegung wurden ein RTW und ein NEF alarmiert. Beim Eintreffen in der Klinik wurde festgestellt dass eine eingebaute IABP (IntraAortale BallonPumpe) während des Transportes mitgeführt werden muss. Ohne dauerhaften Stromanschluss hätte diese Pumpe eine Laufzeit von 45 Minuten. Die reine Fahrtzeit beträgt bereits über 60 Minuten. Da der disponierte RTW keinen Spannungswandler hatte war es nicht möglich den Akku während der Fahrt zu laden, somit konnte der Transport von diesem RTW nicht übernommen werden. Es musste ein weiterer RTW alarmiert werden, der mit Spannungswandler ausgestattet ist, wodurch es zu einer deutlichen Zeitverzögerung kam.
Als weitere Probleme werden in diesem Fall vom Melder noch die nur povisorisch mögliche Sicherung der IABP und auch die erforderliche Mitnahme eines Klinikoberarztes, der mit der Bedienung des Geräts vertraut ist, angegeben. Der Melder stellt zudem die Frage nach dem Versicherungsschutz für die Mitnahme von externem Personal.
Überlaufen von Signalisierungen in Einsatzleitsoftware der ILS
Art des Zwischenfalls
Im Rahmen einer CIRS-Meldung zum Überlauf von Einsatzsignalisierungen wurde eine systematisches Problem deutlich, das sich unmittelbar auf die Einsatzleitsoftware "ELDIS III BY" bezieht. In der Einsatzleitsoftware werden verschiedene Informationen (z.B. "Einsatzsignalisierungen") in einer Zeile in der Systemmaske dargestellt. Bei einem bisher einmalig berichteten hohen Einsatzaufkommen dieser Meldungen kommt es zu einen Überlaufverhalten, bei dem kritische Signalisierungen (z.B. weitergeleitete Einsätze, Alarme von Brandmeldeanlagen, dringende Sprechwünsche) nicht mehr gezielt bearbeitet werden können, weil die letzte Meldung nicht mehr sichtbar ist.
Beinahe-Medikamentenverwechslung Amiodaron
Art des Zwischenfalls
Beim Verfallcheck am Ende des Monats wurde eine Ampulle Cordarex bei den Lösungsmittelampullen entdeckt. Dies wurde nur auf Grund der Tatsache, dass zufälligerweise der Verfallscheck anstand, entdeckt. Ansonsten bestünde die Gefahr, dass bei der Medikamentengabe ein Mittel mit Cordarex oder auch anderen Medikamenten, die optisch auf den ersten Blick nicht zu unterscheiden sind, appliziert wird.
Änderung der Konzentration von Adenosin in der Vorhaltung
Art des Zwischenfalls
Bei der Behandlung eines Patienten mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung war die Injektion von Adenosin indiziert, die Anordnung war: 1 Ampulle Adenosin vorzubereiten. Vor der Injektion wurde die Dosierung des Medikamentes kontrolliert und es fiel auf, dass es sich bei der Dosierung um Adenosin mit 5 mg/ml handelte. In der örtlichen Ausstattungsliste ist Adenosin mit 3 mg/ml angegeben und wurde auch in der jährlichen Arzneimittelkommission so festgelegt.
Nur Notfallrucksack zur Einsatzstelle mitgenommen
Art des Zwischenfalls
Die Leitstelle alarmierte mit der Einsatzmeldung "sonstiger Notfall" einen RTW und ein NEF zu einem Hochhaus; Einsatzort in einem oberen Stockwerk; im Hochhaus bekanntermaßen viele Bewohner mit hohem Alkohol- und Drogenkonsum. Beim Eintreffen des NEF war der RTW schon am Einsatzort. Das NEF-Team beschloss trotzdem, Notfallrucksack, Beatmungsgerät, Absaugpumpe und LP 15 mitzunehmen. Bei Ankunft des NEF-Team in der Wohnung begann das RTW-Team gerade mit Wiederbelebungsmaßnahmen. Der Praktikant sollte eben zum RTW zurückgehen und die restliche Ausstattung nachholen, da das RTW-Team nur den Rucksack mitgenommen hatte.
