Beatmungsfilter kommt routinemäßig dran?
Aktualisierung des Falls am 22.02.2019: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 26.10.2018
Art des Zwischenfalls
An einem Beatmungsgerät wurden generell die Beatmungsfilter bereits routinemäßig am Einwegschlauch angebracht. Somit war der Filter über einen längeren Zeitraum nicht mehr steril verpackt, wodurch ein potentielles Kontaminationsrisiko des Filters gegeben ist.
Konnektor Endotrachealtubus
Aktualisierung des Falls am 22.02.2019: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 31.10.2018
Art des Zwischenfalls
Während der Zusammenarbeit einer RTW-Besatzung mit einem RTH-Team wurde eine Intubation per Videolaryngoskopie (McGRATH®, Firma Stryker) mit hyperanguliertem Spatel (X-Blade™, Firma Stryker) aus der Vorhaltung des RTH durchgeführt. Hierfür wurde ein spezieller Führungsstab („Stylet“, hier GlideRite® Rigid Stylet, Firma Verathon) verwendet, der ebenfalls vom RTH beigebracht wurde („Videolaryngoskopie-Set“). Bei dem vom RTW bereitgestellten Endotrachealtubus konnte der Führungsstab bei aufgestecktem Konnektor/Konus (Anschluss Beatmung) nicht tief genug – d. h. bis kurz vor die Tubus-Spitze – platziert werden, da hierfür der Tubus zu lang respektive der Führungsstab zu kurz war.
Klinik verweigert Übergabe wegen Datenschutz
Veröffentlichung des Falls am 16.03.2019
Art des Zwischenfalls
In mehreren Meldungen wird berichtet, dass dem Rettungsdienstpersonal, das einen Patienten verlegen sollte, eine Übergabe vom Klinikpersonal aus Datenschutzgründen verweigert wurde und zum Teil nur ein verschlossener Arztbrief übergeben wurde. Somit hatte das RD-Personal (nahezu) keine Informationen zum Patienten, der übernommen werden sollte.
BS = Butylscpolamin
Veröffentlichung des Falls am 22.11.2018
Art des Zwischenfalls
Aus der Apotheke wurden Butylscopolaminiumbromid-Ampullen des Herstellers CARINOPHARM GmbH geliefert. Zwar ist auf der Verpackung der komplette Wirkstoffname angegeben, auf den Ampullen jedoch nicht. Werden die Ampullen einzeln wie in Rettungsmitteln üblich in Ampullarien in Rucksäcke oder in das Fahrzeug gesteckt, so ist auf den Ampullen nur noch "BS Inj". zu lesen. Seitens des Melders wurde der Sachverhalt umgehend den Kollegen mitgeteilt, um Unklarheiten, um welchen Wirkstoff konkret es sich handelt, vorzubeugen.
Intensivinkubatortransport – hypothermes Frühchen
Veröffentlichung des Falls am 11.04.2019
Art des Zwischenfalls
Während des Transportes eines extrem unreifen Frühchens der 24 + 0 SSW kam es zu einem deutlichen Absinken der Körpertemperatur des Patienten. Dies ereignete sich, obwohl die Inkubatortemperatur, die standardmäßig initial 35°C betrug, während des Transportes kontinuierlich bis auf die ohne Übertemperaturalarm maximal mögliche Temperatur von 37,9 °C erhöht worden war.
