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Veröffentlichung des Falls am 03.10.2018

Art des Zwischenfalls

Ein Notarzt trifft auf eine Reanimationssituation bei pulsloser elektrischer Aktivität (PEA), die durch das ersteintreffende Rettungsdienstpersonal im automatisierten externen Defibrillationsmodus (AED-Modus) begonnen wurde. Der AED-Modus wird zunächst beibehalten, wobei der Notarzt die lange Analysephase des Gerätes sowie die sich hieraus ergebende Unterbrechung der Herzdruckmassage bei offensichtlich visuell deutlich schneller erfasster, fortbestehender Reanimationspflichtigkeit bemängelt.

Aktualisierung des Falls am 22.02.2019: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 18.10.2018

Art des Zwischenfalls

Beim Einschieben einer mit einem Patienten belasteten Trage hat das Sicherungssystem nicht vollständig den Haltezapfen umschlossen (Foto 1). Erst mit einem weiteren Druck der Fahrtrage in das Fahrzeug hinein ist die Verriegelung um den Zapfen herum geschlossen worden (Foto 2) und das System gesichert im Fahrzeug verlastet.

Aktualisierung des Falls am 22.02.2019: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 22.10.2018

Art des Zwischenfalls

Bei der Versorgung eines Patienten erfolgte eine nichtinvasive (NIV-) Beatmung mit voller O2-Flasche (2l/200 bar) bei Einsatzbeginn. Nach kurzer Zeit meldete das Beatmungsgerät einen Abfall des Versorgungsdrucks (<2,7 bar). Daraufhin wurde eine Reserveflasche bereitgestellt, Überbrückungsmaßnahmen mit einer Reservoir-Maske vorbereitet und die leere Flasche gewechselt.

Aktualisierung des Falls am 22.02.2019: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 19.10.2018

Art des Zwischenfalls

Bei einem Einsatz mit Inkubator wurde dem Neugeborenen ein SpO2-Sensor der Firma NellcorTM zur Überwachung an den Fuß geklebt. Das Kabel wurde mit einem Propaq® LT-Monitor konnektiert, dies war ohne Probleme möglich, Sensor und Monitor waren zusammen auf der Inkubatoreinheit vorgehalten. Der Monitor zeigte jedoch einen Gerätealarm (SpO2-Fehler, unbekannter Sensor), eine Überwachung der Sättigung des Patienten über Monitor war nicht möglich.

Aktualisierung des Falls am 22.02.2019: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 25.10.2018

Art des Zwischenfalls

In mehreren Meldungen wurden unterschiedliche Probleme im Rahmen einer Notarztverlegung geschildert. Diese umfassen ein weites Spektrum angefangen von den übermittelten Informationen der abgebenden Klinik über den Patiententransport bis hin zur Übergabe in der Zielklinik.

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