Veröffentlichung des Falls am 31.03.2021

Art des Zwischenfalls

RTW fordert NEF nach, NEF trifft aber erst nach ca. 45 Minuten ein:
Bei Eintreffen des NEF 1 am Einsatzort war kein RTW aufzufinden, da es sich um den falschen Einsatzort handelte. Grund war eine telefonische NA-Nachforderung des RTW bei der fahrzeugführenden ILS 1 (nicht bei der einsatzführenden Nachbar-ILS 2). In dieser benachbarten ILS 1 befand sich noch ein bereits abgeschlossener Einsatz im ILS-Bereich 2, zu dem das NEF 1 auf Grund der aktuellen Nachforderung fälschlicherweise entsandt wurde. Somit befand sich kein RTW an diesem Einsatzort, was die NEF-Besatzung zur Nachfrage bei der einsatzführenden ILS 2 veranlasste. Es konnte dabei geklärt werden, dass es sich um die falsche Einsatzstelle handelte, daher wurde ein anderes NEF 2 zur eigentlichen Einsatzstelle disponiert und traf dort deutlich verzögert ein.

Ursache

Kernproblem des Falls:
Telefonische Nachforderung eines Notarztes und falsche Einsatzzuordnung

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations‐ und managementabhängig:
  • Telefonische Nachforderung eines Notarztes im Grenzbereich mehrerer Leitstellen. Wählt man den Notruf 112 wird dieser einer Leitstelle zugewiesen. Es kann jedoch sein, dass diese Leitstelle nicht zuständig ist, da der Funkmast, in der das Handy eingebucht ist, nicht der einsatzführenden Leitstelle zugeordnet ist.
  • Wird gezielt eine „Verwaltungsleitung“ einer ILS gewählt, kommt das Gespräch in der gewünschten, aber nicht unbedingt einsatzführenden ILS an.
• aufgaben- und prozessabhängig:
  • Nachforderung erfolgt telefonisch ohne Angabe des Einsatzortes und nicht über Funk
  • Abgeschlossener Einsatz wurde nicht beendet
  • Anruf in der fahrzeugführenden ILS und nicht in der einsatzführenden ILS
• arbeits‐ und umfeldabhängig:
  • Viele Einsätze zeitgleich
  • Beendete Einsätze wurden nicht abgeschlossen/fertig gestellt
• teamabhängig:
  • NEF ist auf falschen Einsatz gebucht und wird alarmiert => alter Einsatz wurde nicht beendet/fertig gestellt

Fehlerhafter Vorgang:
Eine telefonische Nachforderung begünstigt, dass eine eindeutige Zuordnung des Rettungsmittels zu einem Einsatz fehlerhaft erfolgt. Dies kann durch zwar beendete, aber noch nicht abgeschlossene Einsätze zur Verwechslung führen. Auch der Anruf bzw. Fehlleitung des Notrufes in eine andere Leitstelle kann zu Problemen führen, wenn das Gespräch nicht in der einsatzführenden ILS aufläuft.
In dem geschilderten Fall sind folgende Fehler entstanden:
Zum einen wurde über die Verwaltungsleitung in der eigenen fahrzeugführenden ILS 1 angerufen. Zum anderen war hier der vorherige Einsatz zwar einsatztaktisch beendet, aber in ELDIS noch nicht abgeschlossen/fertig gestellt und wurde daher falsch zugeordnet. Das vorhandene (Digital-)Funkgerät zur Nachforderung wurde nicht genutzt. So wäre der Kontakt zur einsatzführenden ILS 2 möglich gewesen. Die ILS 2 hätte im Fall der Nachforderung über Funk auch den richtigen Einsatz öffnen und das angeforderte NEF alarmieren können.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Eine Nachforderung von Einsatzmitteln sollte grundsätzlich über Funk erfolgen. Dies bringt den Vorteil mit sich, dass der Sprechwunsch in der einsatzführenden ILS bearbeitet wird und dort der entsprechende Einsatz automatisch geöffnet wird. Hier kann der Disponent im richtigen Einsatz alles Notwendige dokumentieren und dann auch entsprechende Alarmierungen, Voranmeldungen etc. durchführen.
• Natürlich kann es im Einzelfall (schlechte Tetranetzabdeckung, einsatztaktische Entscheidung) zu einer telefonischen Nachforderung kommen. Hier ist aber dringend darauf zu achten, dass man den eigenen Fahrzeugrufnamen und den aktuellen Einsatzort deutlich benennt, so dass die Meldung eindeutig zugeordnet werden kann.
• Sind Einsätze beendet, sollten diese in ELDIS unbedingt zeitnah beendet und fertig gestellt werden, so dass auch hier keine Verwechslung entstehen kann.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von F. Dax und T. Drevermann.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.

Art des Zwischenfalls

Immer wieder gehen bei cirs.bayern Meldungen ein, dass die ASS- bzw. Kortison-Trockensubstanz statt mit Aqua/NaCl 0,9% versehentlich mit einem „richtigen“ Medikament aufgelöst wurde (s. auch Medikationsfehler - Zusammenfassung weiterer Fälle).
Diese Verwechslung ist jedoch absolut vermeidbar, wenn eine Kontrolle („4-Augen-Prinzip“) vor Verabreichung des Medikaments durchgeführt wird.

Anmerkung

Daher weisen wir nochmals auf die zwingende Notwendigkeit einer entsprechenden Kontrolle hin, wie sie beispielsweise in der Checkliste Medikamentengabe beschrieben ist. Die Kontrolle soll vor jeder Medikamentengabe erfolgen und unabhängig davon, wer das Medikament vorbereitet hat.

Zudem stehen mehrere dieser Verwechslungen in Zusammenhang mit einer zusätzlichen Etikettierung, auf der ein neues Haltbarkeitsdatum aufgeführt ist. Diese Etiketten waren teilweise so an den Ampullen angebracht, dass das originäre Etikett größtenteils überklebt wurde und hierdurch der Medikamentenname schlecht lesbar war.
Zu dieser Thematik wurde bereits ein Eintrag unter "Gut zu Wissen" eingestellt. Bei der Anbringung eines zusätzlichen Etikettes auf ein Medikament müssen die vom Hersteller angebrachten Informationen unbedingt weiterhin erkenntlich bleiben. Den vollständigen Eintrag finden Sie hier: Kennzeichnung geändertes Haltbarkeitsdatum Medikamente.

Art des Zwischenfalls

Es gehen immer wieder Meldungen bezüglich vertauschten, falsch vorgehaltenen oder unzureichend gekennzeichneten Einweg-Materialien ein. Bei einem Teil der Fälle handelt es sich um Kinder-Material, welches mit Erwachsenen-Material verwechselt wird, z.B. um Inhalationsmasken. Beispielhaft sei auf folgende Meldungen verwiesen:

• Fehlen von NIV-Masken im Notfalleinsatz
• Verwechslung Hyperventilations- und Sauerstoffmaske
• Verwechslung Sauerstoff-/Sauerstoffinhalations-Masken
• Kinderpads bei Erwachsenenreanimation
• Verwechslung Einweg-Schlauchsystem
• Look-alike/Verwechslung Absaugkatheter
• Falsche Defielektroden für Defibrillator
• Verwechslung CO₂-Adapter

Anmerkung

Es sollte daher bereits bei der Beschaffung solcher Verbrauchs- und Einwegmaterialien auf eine möglichst eindeutige Kennzeichnung geachtet werden, wie sie z.B. hier zu sehen ist:

• Foto 1
• Foto 2

Wenn eine entsprechende Kennzeichnung nicht lieferantenseitig verfügbar ist, sollte eine geeignete Kennzeichnung (z. B. über farbige Klebepunkte, Beschriftung etc.) vor Ort vom jeweiligen Durchführenden selbst aufgebracht werden. Zu beachten ist jedoch, dass der Einmalartikel durch eine nachträgliche Kennzeichnung weder beschädigt, verändert oder in der Anwendung (sowie ggf. in der Sterilität) beeinträchtigt wird. Ebenso darf die nachträgliche Kennzeichnung nicht die Lesbarkeit von herstellerseitigen Aufdrucken oder Gebrauchsinformationen reduzieren. Es macht dabei aus Gründen der Anwendungshäufigkeit grundsätzlich Sinn, lediglich das pädiatrische Material gesondert zu kennzeichnen.

Ebenfalls sollten die Kolleginnen und Kollegen im Einsatzdienst in geeigneter Form zu diesem Thema informiert und um besondere Beachtung sowie Aufmerksamkeit beim Materialersatz gebeten werden.

Art des Zwischenfalls

Im Rahmen eines ROSC wurde ein intubierter Patient mittels Beatmungsbeutel unter Einsatz eines „Demand-Ventils“ am Notfallort beatmet. Der verbleibende Sauerstoffvorrat wurde falsch eingeschätzt, so dass sich die Sauerstoffflasche im Rahmen des Transports zum Fahrzeug komplett entleert hat; eine Ersatzflasche musste erst aus dem RTW geholt werden. Hierdurch kam es zeitweise zur Beatmung unter Raumluft.
Weiterhin wurde eine erneute Reanimationspflichtigkeit des Patienten nicht sofort bemerkt, da sämtliche Teammitglieder mit Maßnahmen beschäftigt waren und wohl keiner den Monitor beobachtete.