Thoraxdrainagenset
Veröffentlichung des Falls am 02.08.2018
Art des Zwischenfalls
Laut Melder enthält das Chirurgische Set Bayern nur ein geteiltes Lochtuch und ein "Sicherheitsskalpell". Daher habe der Notarzt nur erschwert eine Thoraxdrainage anlegen können. Das Skalpell sei lt. Notarzt eher ungeeignet, da Schnitt nur schwerlich tief genug ausgeführt werden kann. Das geteilte Lochtuch führe zu schwieriger Abdeckung des "OP-Areals". Weiterhin sei aufgrund der Vorhaltung nur eines Lochtuches eine zweite Abdeckung bei einer eventuellen zweiten Thoraxdrainage nicht möglich.
Insgesamt führte dies zu einer deutlichen Zeitverzögerung der Maßnahmen.
RTH nicht kontaktierbar
Veröffentlichung des Falls am 22.08.2018
Art des Zwischenfalls
Notruf am Berg, eine Person schwerst verletzt. Dann erneuter Notruf mit der Meldung laufende Reanimation. Alarmierung der zuständigen Bergwacht-Einheiten und Einsatzleiter. Dieser forderte einen RTH mit Winde/Tau an. Alle in Frage kommenden bayerischen RTH waren zu diesem Zeitpunkt in anderen Einsätzen gebunden. Deshalb Alarmierung eines österreichischen RTH ("A-RTH"). Die alarmierten Bergwacht-Einheiten waren mittels Fahrzeuge und zu Fuß unterwegs zur Einsatzstelle.
Lagerung Sauerstoffflasche im RTW
Veröffentlichung des Falls am 27.08.2018
Art des Zwischenfalls
Inbetriebnahme des neuen Medumat Standard2 ohne Sauerstoffflasche auf der Trageplatte. Die zugehörige Sauerstoffflasche wurde in einem "Oxybag" (separate Sauerstofftasche) im Fahrzeug mitgeführt. Nach ca. zwei Wochen Einsatz der Tasche wurde festgestellt, dass aufgrund des mangelnden Schutzes bzw. Lagerung der Tasche der Druckminderer an der Flasche erheblich beschädigt war. Eine richtige Lagerung bzw. Sicherung des Oxybag in einem RTW BY 2015 ist nicht möglich. Die Tasche wurde daher entfernt und die Sauerstoffflasche wurde im Notfallrucksack befestigt, auch um eine Gefährdung für die Besatzung bei einem Unfall/Bremsmanöver auszuschließen.
Falsche Patientenseite
Veröffentlichung des Falls am 23.08.2018
Art des Zwischenfalls
Ein dementer Patient wird nach einem Trauma einer Hand ohne äußere Verletzungszeichen mit widersprüchlichen Angaben (bei Übergabe durch Pflegekraft im Heim, auf Pflegeüberleitungsbogen, im RD-Protokoll, bei Übergabe in Klinik) über die verletzte Seite in die Klinik gebracht. Dort findet ein Frakturausschluss an der nicht betroffen Hand statt. Nach erfolgtem Rücktransport in die Pflegeeinrichtung fällt die Verwechslung auf, so dass sich ein erneuter Transport und eine erneute innerklinische Untersuchung anschließt. Die ursprüngliche Verwechslung erfolgte auf dem Notfallprotokoll des Rettungsdienstes.
Perfusorakku leer
Aktualisierung des Falls am 26.10.2018: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 14.09.2018
Art des Zwischenfalls
Im Rahmen einer Notarztverlegung wurden sowohl der Perfusor des RTW als auch der des NEF zur kontinuierlichen Verabreichung von Narkotika und Katecholaminen verwendet. Beide Perfusoren wurden bis zum Einsatz im Fahrzeug geladen. Bereits nach einer Dauer von 20 Minuten schaltete sich ein Perfusor aufgrund eines leeren Akkus ab, der zweite Perfusor gab kurz vor Erreichen der Zielklinik Akkualarm. Ein 12 Volt-/9 Volt--Ladekabel war im RTW nicht vorhanden, eine Ladung über den 220-V- Anschluss war bei diesem RTW während der Fahrt nicht möglich. Die Medikation erfolgte ab diesem Zeitpunkt als i.v.-Bolusgaben.
