Letzte Ergänzung: 22.09.2023: "Weiterhin Medikamentenverwechslungen"

Medikationsfehler

Bezüglich Medikationsfehler gehen in cirs.bayern immer wieder ähnlich gelagerte Meldungen ein. Die hierbei beschriebenen Ereignisse und Lösungsvorschläge bzw. -ansätze wurden bereits in anderen "älteren" Meldungen (s. Themencluster "Medikamente") ausführlich dargestellt. Daher werden an dieser Stelle die weiteren CIRS-Fälle zum Thema Medikamenten- und Medikationsfehler zusammengefasst dargestellt, wobei auf eine ausführliche Analyse verzichtet und Strategien zur Vermeidung dieser Fehler in den bearbeiteten Meldungen ggf. nur kurz beschrieben sind. Zur besseren Übersicht ist stattdessen im Anschluss an die Fallberichte ein MEMO Sichere Medikamentengabe im Rettungsdienst eingestellt. Anregungen und Kommentare zu dieser Checkliste können Sie gerne an Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! senden.

Bezüglich ähnlich aussehnender und/oder ähnlich klingender Medikamente (look-alike/sound-alike) mit Verwechslungsrisiko sei auf das LASA-Meldeportal verwiesen. Dort können entsprechende Medikamente erfasst und in der Medikamentenliste eingesehen werden.

Veröffentlichung des Falls am 13.06.2018

Art des Zwischenfalls

Beim Aufziehen eines Medikaments mit einer stichsicheren Kanüle aus einer Ampulle mit Gummimembran wurde ein Gummipartikel ausgestanzt und aufgezogen (s. Foto). Dies wurde jedoch noch vor der Applikation bemerkt und die Spritze verworfen.

Veröffentlichung des Falls am 12.06.2018
Aktualisierung des Falls am 11.07.2018

Art des Zwischenfalls

Einsatzort war ein Altenheim, die Ortsangabe im Display erfolgte neben anderen Zeilen in einer Zeile mit folgendem Aufbau: "XY-Str. 1 ST 3 [...]". Da das Altenheim ein bekannter Einsatzort ist, wurde die Hausnummer nicht weiter beachtet. In der Folge wurde der Teil "1 ST" als "erster Stock" interpretiert. Tatsächlich ist die 1 jedoch die Hausnummer, die auf "ST" folgende Ziffer 3 das Stockwerk. Bei der Wiederholung des Einsatzauftrages per Funk ist dem Disponenten aufgefallen und hat dieses Missverständnis / diese Fehlinterpretation korrigiert.

Veröffentlichung des Falls am 25.06.2018
Aktualisierung des Falles am 11.07.2018: Ergebnis ergänzt

Art des Zwischenfalls

Alarmierung des RTW parallel zum NEF mit der Einsatzmeldung "Defi-Auslösung". Bei Eintreffen des RTW berichtete der Patient, dass der implantierte Defi/Schrittmacher bereits 9-10 Mal ausgelöst hätte. Der Patient war sehr erregt, im Beisein der RTW-Besatzung löste der Defi insgesamt noch weitere 5mal aus. Über das zwischenzeitlich angebrachte EKG konnte jedoch ein normaler Rhythmus abgeleitet werden.
Erst nach Eintreffen des NEF deutlich nach dem RTW konnte der Defi durch Auflage des im NEF mitgeführten Magneten inaktiviert werden.
Laut Melder sollte daher die Vorhaltung um einen Magneten auf allen RTW´s erweitert werden.