Fehlendes Rückschlagventil
Art des Zwischenfalls
Bei einem Verlegungstransport eines beatmeten Patienten sind an einem peripheren Zugang (PVK) über zwei hintereinandergekoppelte Drei-Wege-Hähne zwei Perfusoren mit Sufenanil und Propofol sowie eine Infusion angeschlossen. Lagerungsbedingt kommt es zu einer Obstruktion des PVK-Lumens, die zunächst unbemerkt bleibt. Im weiteren Verlauf fällt auf, dass sich eine nicht unerhebliche Menge Propofol und wahrscheinlich auch Sufentanil in den Infusionsschlauch zurückstaute.
Verwechslung Hyperventilations- und Sauerstoffmaske
Veröffentlichung des Falls am 21.12.2017
Aktualisierung des Falls am 23.03.2018: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Art des Zwischenfalls
Die initial anwesende KTW-Besatzung wollte bei der Behandlung eines respiratorisch insuffizienten Patienten Sauerstoff verabreichen. Statt einer Sauerstoffmaske ist im Equipment jedoch eine (nicht regelhaft mitgeführte) Hyperventilationsmaske verlastet, die sich auf Grund fehlender Sauerstoffleitung nicht mit dem Sauerstoffmodul verbinden lässt. Daher muss eine der Reserve-Sauerstoffmasken aus dem KTW geholt werden.
Rückfahrt NEF ohne Notarzt - wie "schnell"?
Veröffentlichung des Falls am 23.01.2018
Aktualisierung des Falls am 23.03.2018: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Aktualisierung des Falls am 28.03.2018: IMS ergänzt
Art des Zwischenfalls
Es wird kein Einzelfall geschildert, sondern ein regelmäßig wiederkehrendes Ereignis. Notarztbegleitete Transporte im RTW zu einem innerstädtisch gelegenen Klinikum finden mehrmals wöchentlich unter Einsatz von Sonder- und Wegerechten des transportierenden RTWs statt, da aufgrund von Baumaßnahmen, fehlendem Autobahnanschluss der Klinik und hohem Verkehrsaufkommen mit Staubildung mit langen Transportzeiten zu rechnen wäre. Das begleitende NEF - ohne Inanspruchnahme von Sonder- und Wegerechten - erreicht teilweise die Klinik erst 30 bis 60 Minuten später. Dies führe zu großem Unmut bei den Notärzten. Einige Fahrer nutzen entgegen der Vorgaben für die Rückfahrt zur Klinik ebenfalls Sonder- und Wegerechte, was zu einer diesbezüglichen Erwartungshaltung bei den Notärzten führe, und aufgrund der unterschiedlichen Handhabung zu Unverständnis und Nachfragen seitens der integrierten Leitstelle.
Tragestuhl - Tragen oder "Raupen"?
Veröffentlichung des Falls am 03.01.2018
Aktualisierung des Falls am 23.03.2018: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Art des Zwischenfalls
Patient sollte mit Tragestuhl (Firma Stryker, vermutlich Stair-PRO) von der Wohnung zur Trage des RTW gebracht werden. Nachdem die Raupe ausgeklappt wurde und hörbar arretierte, wurde von der Besatzung nochmals der feste Sitz der Raupe überprüft, da es in letzter Zeit häufiger vorgekommen sei, dass diese doch nicht fest eingerastet war und während des Transport-Vorgangs auf der Treppe plötzlich einklappte. Auch in diesem Fall war die Raupe laut Melder wieder nicht komplett eingerastet, obwohl man sie zuvor einrasten hörte.
Erdgeschoss oder 1. Obergeschoss?
Veröffentlichung des Falls am 23.01.2018
Aktualisierung des Falls am 23.03.2018: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Art des Zwischenfalls
Ein RTW wird zu einem Notfall ohne Notarzt in ein Altenheim alarmiert. Laut Alarmfax sollte sich der Notfall auf einer Station im 1. OG befinden. Nachdem die Besatzung am Einsatzort eingetroffen war konnte weder Pflegepersonal noch ein Patient gefunden werden. Es erfolgte ein Rückruf bei der ILS. Daraufhin wurde vom Disponenten im Altenheim zurückgerufen.
Es stellte sich heraus, dass die Pflegekraft mit dem DECT-Telefon der Station des 1. OG angerufen hatte. Diese Nummer ist in der ILS wohl bekannt und deshalb war fälschlicherweise davon ausgegangen worden, dass sich der Einsatzort auch im 1. OG befindet. Der Einsatz war jedoch im EG.
