Art des Zwischenfalls

Bei einem Einsatz wurde Acetylsalicylsäure (ASS) zur Verabreichung vorbereitet und die ASS-Trockensubstanz mit dem Lösungsmittel aufgelöst. Da beim Aufziehen der Lösung ein starkes Schäumen auffiel, wurde diese Lösung jedoch nicht appliziert. Stattdessen konnte anhand der noch nicht entsorgten Lösungsmittel-Ampulle der Grund für das Schäumen nachvollzogen werden: die ASS-Trockensubstanz war anstelle mit Wasser für Injektionszwecke versehentlich mit Cordarex^®-Injektionslösung aufgelöst worden. Es wurde eine neue ASS-Lösung aufgezogen.

Die Kontrolle des Fahrzeuges ergab im Nachhinein, dass die verwendete Cordarex^®-Ampulle im Schrank dort gelagert worden war, wo das Wasser für Injektionszwecke hätte sein sollen (im gleichen Fach wie ASS). Das zum ASS gehörige Wasser wiederum war an Stelle von Cordarex^® einsortiert worden.
Außerdem weist der Melder noch darauf hin, dass generell weitere Medikamente in 5 ml-Brechampullen mit weißem Etikett und schwarzer Schrift vorgehalten werden und auch hier Verwechslungsgefahr besteht..

Ursache

Mehrere Punkte führten zu dieser Medikamentenverwechslung. So waren bereits initial die beiden Ampullen falsch einsortiert worden. Aufgrund der Ähnlichkeit des Aussehens beider Ampullen wurde dies auch beim Lösen der ASS-Trockensubstanz nicht bemerkt und die falsche Ampulle verwendet. Da jedoch das starke Schäumen zum einen überhaupt bemerkt und zum anderen nicht einfach hingenommen, sondern hinterfragt wurde, konnte schlussendlich die Verwechslung entdeckt werden, bevor die Lösung verabreicht wurde.
Bezüglich der Vermeidung der Medikamentenverwechslung zeigt sich auch in diesem Fall die Wichtigkeit des sorgfältigen Vorgehens sowohl bei der Bestückung/Wiederaufbereitung des Ampullariums als auch bei der Vorbereitung von Medikamenten und der Kontrolle vor der Verabreichung. Generell sollten bei Auswahl des angeordneten Medikaments

• Medikamentenname und -konzentration (Etikett) genau gelesen,
• der Spritzeninhalt eindeutig gekennzeichnet (idealerweise mittels der vorgehaltenen Medikamentenaufkleber),
• aufgezogene Ampullen ggf. einschließlich des Lösungsmittels vorgezeigt und
• die Richtigkeit der Ampulle(n) und des beschrifteten Medikaments sowie der Dosierung durch diejenige Person, die das Medikament verabreicht, überprüft werden („Vier-Augen-Prinzip“).

Bei Unklarheit über den Inhalt sollte die Spritze in jedem Fall verworfen und das benötigte Medikament neu aufgezogen werden.

Ebenfalls essentiell für die Vermeidung bzw. das Aufdecken potentieller Fehler sind die sogenannten non-technical skills (wie Führung und Teamwork, Entscheidungsfindung, Aufgabenverteilung, Kommunikation). In diesem Fall konnten insbesondere durch situationsgerechtes Bewusstsein und Kommunikation im Team das starke Schäumen des Medikaments bemerkt, die Ursache hierfür eruiert und so die fehlerhafte Applikation vermieden werden.

In einem weiteren sehr ähnlichen Fall wurde bei engen räumlichen Verhältnissen und schlechter Beleuchtung ebenfalls ASS mit Amiodaron als Lösungsmittel aufgezogen. Jedoch hatte der Rettungsassistent beim nochmaligen Betrachten des Ampullariums ein "ungutes Gefühl", woraufhin eine Kontrolle der Ampullen erfolgte und dabei auffiel, dass keine Aqua-Ampulle fehlte, sondern eine direkt daneben in der Ampullenschiene gelagerte Amiodaron-Ampulle. Ein (starkes) Schäumen der Lösung konnte in diesem Fall nicht beobachtet werden. Auch hier konnte durch adäquates situationsgerechtes Bewusstsein und Kommunikation im Team verhindert werden, dass die Lösung dem Patienten verabreicht wurde.

Die oben genannten Empfehlungen zum Vorgehen bei der Vorbereitung von Medikamenten (Achtsamkeit bei der Auswahl des angeordneten Medikaments, Kennzeichnung, Überprüfung mittels Vier-Augen-Prinzip) sollten gerade auch bei Zeitdruck und unter Stress im Notfalleinsatz eingehalten werden. Weitere Informationen sind beim Fall Beinahe-Medikamentenverwechslung Amiodaron) zu finden.
Hinsichtlich der Verwendung von sich ähnlich sehenden bzw. ähnlich klingenden Medikamenten wurden in anderen Meldungen ebenfalls entsprechende Empfehlungen abgegeben, so z. B. bei den Fällen Look-alike: Ähnliche Ampullen Atropin und Butylscopolamin und Look-alike: Ähnliche Ampullen Fentanyl und Dimenhydrinat.

Interventionsmaßnahmen

Die Thematik wird an die Arbeitsgruppe 6 - Fortbildung des Rettungsdienstausschusses weitergeleitet, um die Möglichkeit der Integration der Thematik in Schulungs- und Fortbildungsveranstaltungen prüfen und Konzepte diesbezüglich erstellen zu können.

Hinweis

Die vorgeschlagenen Interventionsmöglichkeiten wurden von der Steuerungsgruppe von cirs.bayern diskutiert und anschließend nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.