Art des Zwischenfalls

Bei der Behandlung eines Patienten mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung war die Injektion von Adenosin indiziert, die Anordnung war: 1 Ampulle Adenosin vorzubereiten. Vor der Injektion wurde die Dosierung des Medikamentes kontrolliert und es fiel auf, dass es sich bei der Dosierung um Adenosin mit 5 mg/ml handelte. In der örtlichen Ausstattungsliste ist Adenosin mit 3 mg/ml angegeben und wurde auch in der jährlichen Arzneimittelkommission so festgelegt.

Ursache

Es wurde eine andere Dosierung von Adenosin beschafft, anscheinend ohne diese Information weiterzugeben. Bei der Analyse sind vor allem die liefernde Apotheke (wurde hier ohne Rückfrage alternativ geliefert?), die Prozessbeschreibung für die Medikamentenlieferung (ist die Regelung ausreichend?) und die Verantwortlichkeit für die Freigabe bei abweichender Lieferung sowie der Überprüfung korrekter Lieferungen zu betrachten.

Interventionsmaßnahmen

Der Vorschlag war: "Die veränderte Vorhaltung sollte kommuniziert werden, da anderenfalls im Vertrauen auf die vereinbarte Menge und entsprechende Vorhaltung leicht eine fehlerhafte Dosierung vorgenommen werden kann." Das Auswerteteam stimmt dem zu, und darüber hinaus wäre Folgendes hinzuzufügen:

• Die Vorhaltung unterschiedlicher Konzentrationen ist abzulehnen, da dies auch unter der Voraussetzung einer vorherigen Kommunikation ein erhebliches Fehlerrisiko birgt
• Eine Änderung von Konzentrationen durch die Apotheke sollte durch einen Gesamtstrukturverantwortlichen (Rettungsdienstunternehmer/ RDL in Absprache ÄLRD) wahrgenommen und freigegeben werden
• Bei einer Abweichung von einer verbindlichen Ausstattungsliste wäre dies grundsätzlich zunächst nicht möglich Eine versehentliche Überdosierung droht in der genannten Dosis (3 versus 5 mg) zunächst nicht, allerdings wäre bei der Gabe mehrerer Ampullen dann eine erhebliche Steigerung der Dosis zu erwarten und damit die induzierte, sonst sehr kurze Asystolie verlängert.

Die Konzentration 5 mg/ml ist auch unter dem Hintergrund der Leitlinienempfehlung mit 6 mg - 12 mg - 12 mg ungünstig, da in dieser Form schlecht dosierbar. Mit der Meldung wird deutlich, dass nicht nur Verwechselungen in der Einsatzsituation, sondern auch unbemerkte Änderungen der Bestückung eine Rolle bei der Patientensicherheit spielen.

Hinweis

Die vorgeschlagenen Interventionsmöglichkeiten wurden von der Steuerungsgruppe von cirs.bayern diskutiert und anschließend nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.