Art des Zwischenfalls

Beim Verfallcheck am Ende des Monats wurde eine Ampulle Cordarex bei den Lösungsmittelampullen entdeckt. Dies wurde nur auf Grund der Tatsache, dass zufälligerweise der Verfallscheck anstand, entdeckt. Ansonsten bestünde die Gefahr, dass bei der Medikamentengabe ein Mittel mit Cordarex oder auch anderen Medikamenten, die optisch auf den ersten Blick nicht zu unterscheiden sind, appliziert wird.

Ursache

Unaufmerksamkeit und optische Ähnlichkeit. Unter den London-Protokoll-Faktoren ist die optische Ähnlichkeit latenter Fehler. Bei den latenten Fehlern sind weiterhin Team- und Individualfaktoren (hier: individuell die "Unaufmerksamkeit"), Prozessfaktoren (Check auf Verfall mit Überprüfung der Ampullen nur einmal im Monat?), Arbeitsbedingungen ("keine Ruhe beim Check durch viele Einsätze"). Institutionelle Faktoren oder Patientenfaktoren scheinen keine Rolle zu spielen.

Interventionsmaßnahmen

Die Sicherheitsleistungen (Routine-Checks) haben teilweise gegriffen, wenn auch nicht unmittelbar nach Auftreten des Beinahe-Fehlers. In diesem Fall sollte zunächst sichergestellt werden, dass neben dem Check auf Verfall die täglichen Fahrzeugchecks mit der Frage "Medikament am falschen Ort?" durchgeführt werden. Wichtig ist, dass kein systematischer Fehler die genannte Fehlbestückung bedingt hat. Hier sind z. B. eine verwechselungsanfällige Lagerung von Amiodaron und Aqua ad. Inj. in unmittelbarer Nähe, ohne eindeutige Kennzeichnung der Lagerorte oder als lose Ampulle ohne Umverpackung zu nennen. Grundlegende Regeln zur Vermeidung von Medikationsfehlern sind:

• Fokussierung: Aufmerksames Lesen der Beschriftung
• Beschriftungspflicht: Beschriftung aller Medikamentenzubereitungen und Spritzen
• Optimierte Lesbarkeit der Etiketten (DIVI-Etiketten, landesweite Etikettierung Bayern)
• Optimierte Arbeitsplatzorganisation => Fehlgriffe werden vermieden
• Separate Aufbewahrung von sehr risikobehafteten und/oder nicht in der Routine eingesetzten Medikamenten (gemeint ist hier vor allem die innerklinische Medikamentenvorhaltung, z.B. Verwechselung Kaliumkonzentrat und Kochsalzlösung zur Kurzinfusion)
• Vier-Augen Prinzip/Cross-Check des Aufklebers und der Ampulle durch eine zweite Person (typisches Vorgehen in der Notfallmedizin) oder einen Bar-code-Scanner (innerklinisch/Apotheken)

Ggf. wäre eine andere Etikettierung der Amiodaron-Ampulle sinnvoll. Das Lesen der Ampullen-Beschriftung ist unerlässlich, denn eine Medikation nach Farbe oder Mustererkennung ist stets ein Risiko. Entscheidend ist, dass die Beschriftung der (mit dem richtigen Medikament gefüllten) Spritze schließlich korrekt und eindeutig ist. Hier steht der bayernweit einheitliche DIVI-Etiketten-Satz für den Rettungsdienst zur Verfügung.

Hinweis

Die vorgeschlagenen Interventionsmöglichkeiten wurden von der Steuerungsgruppe von cirs.bayern diskutiert und anschließend nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.