Art des Zwischenfalls

Bei einem Reanimationstraining wurden der Ambu Spur II-Kinder-Beatmungsbeutel und das Ambu Einweg-Manometer verwendet. Hierfür muss die weiße Abdeckung des Manometeranschlusses entfernt werden. Im Rahmen des Ansteckens des Manometers wurde das Haltestück (weißer Plastikriemen) der Abdeckung mehrmals von verschiedenen Personen so zwischen dem roten Druckbegrenzungsventil und dem Patientenventilgehäuse eingeklemmt, dass das Druckbegrenzungsventil komplett offen war (s. Foto). Eine Beatmung war somit nicht mehr möglich.

Anmerkung

Werksseitig ist der Halteriemen auf der Seite gegenüber dem Druckbegrenzungsventil angebracht (s. Foto). Sollte wie oben geschildert die Situation eintreten, dass der Plastikriemen versehentlich zwischen Druckbegrenzungsventil und Patientenventilgehäuse eingeklemmt wird, muss dieser umgehend entfernt und auf die andere Seite des Patientenventilgehäuses gedreht werden.