Art des Zwischenfalls

Der Notarzt eines NEF wird von der Besatzung des auf derselben Rettungswache stationierten RTW in Kenntnis gesetzt, dass durch die RTW-Besatzung mehrere Notarzteinsätze mit einem anderen Notarzt abgewickelt wurden. Daraufhin fällt auf, dass das NEF auf Status "6" steht - also abgemeldet ist.

Ursache

Kernproblem des Falls:
Laut dem Notarztdienstplan der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) war der Standort unbesetzt (aus der Meldung geht nicht hervor, ob der online-Dienstplan oder ein Ausdruck genutzt wurden). Aus diesem Grund wurde das NEF durch die ILS offenbar ohne weitere Rücksprache auf "nicht einsatzbereit" (= Status 6) gesetzt.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• aufgaben‐ und prozessabhängig:
  • Die KVB stellt der ILS einen Notarztdienstplan zur Verfügung, dieser war im beschriebenen Fall aber offenbar nicht aktuell bzw. fehlerhaft.
  • Der Notarzt hat seine Dienstanmeldung bei der ILS gemäß Notarztdienstordnung möglicherweise nicht bzw. nicht unmissverständlich vorgenommen.
• teamabhängig:
  • Es fand offenbar keine Kommunikation zwischen ILS und der Besatzung des NEF statt, sondern die Außerdienstnahme des NEF wurde aufgrund eines Dienstplanes vorgenommen.

Fehlerhafter Vorgang:
Durch die Verkettung mehrerer Fehler ("Schweizer Käse-Modell") kam es zu dem fehlerbehafteten Vorgang, dass das NEF auf Status "6" gesetzt wurde, obwohl der Notarzt im Dienst war:
1) Die Mitarbeitenden der ILS meldeten das Fahrzeug ohne Rücksprache mit der Besatzung ab.
2) Der Notarzt nahm seine Dienstanmeldung gemäß Notarztdienstordnung möglicherweise nicht bzw. nicht korrekt vor.
3) Die Mitarbeitenden der ILS interpretierten einen informativen "Plan" als "Vorgabe".

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Fahrzeugabmeldungen sollten seitens der ILS nicht eigenständig vorgenommen werden. Der Status "6" sollte ausschließlich von den Besatzungen der Einsatzmittel gesetzt werden.
• Sofern die ILS eine Fahrzeugabmeldung aus bestimmten Gründen selbst vornehmen muss, ist zwingend Rücksprache mit der betreffenden Besatzung zu halten.
• Notärzte sind gemäß Notarztdienstordnung (§10, Abs. 2) der KVB verpflichtet, sich bei der ILS anzumelden. Sollten anderweitige regionale Vereinbarungen bestehen, sind diese auf Wirksamkeit zu überprüfen.
• Gemäß derzeit gültiger Notarztdienstordnung (§8, Abs. 4) gibt die KVB den Integrierten Leitstellen einen Notarztdienstplan bekannt. Hierbei sollte allen Beteiligten bewusst sein, dass dies ein PLAN ist und keine für die ILS bindende Vorgabe.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von F. Dax und Dr. C. Markus.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.