Art des Zwischenfalls

Für einen Patienten wurde durch die RTW-Besatzung via Funk über die ILS die Voranmeldung eines Schockraum A durchgegeben. Die ILS gab direkt nach Absetzen der Voranmeldung als Antwort, dass die Belegung des Schockraums möglich sei und durch die ILS vorangemeldet werde. Nach Ankunft des RTW mit Patient in der Klinik stellte sich heraus, dass diese nicht verständigt worden war. Eine kurz vor Eintreffen zusätzlich durch die RTW-Besatzung versandte NIDA-Anmeldung war in der Klinik noch nicht wahrgenommen worden.

Ursache

Kernproblem des Falls:
Die Voranmeldung in der Klinik wurde durch die ILS vergessen bzw. war aufgrund hoher Arbeitsbelastung in der ILS nicht möglich. Die NIDA- Anmeldung wird derzeit nur als Ergänzung zu einer ILS-Voranmeldung genutzt und kann ein Fehlen der Voranmeldung über die ILS nicht kompensieren.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations‐ und managementabhängig:
  • Mehrfache Medienbrüche. Der Wunsch nach Voranmeldung an die ILS wird mündlich herangetragen, es existiert keine Vernetzung von NIDA, ILS- Einsatzleitsystem und elektronischem Behandlungskapazitätsnachweis.
• aufgaben‐ und prozessabhängig:
  • Je nach ILS werden Voranmeldungen elektronisch (z.B. über IVENA) oder mündlich durchgeführt. Für die Fallbetrachtung spielt die Art dieses Prozesses keine Rolle, da der Prozess durch die ILS- Mitarbeitenden nicht durchgeführt wurde.
• arbeits‐ und umfeldabhängig:
  • Hohe Arbeitsbelastung in der ILS führte dazu, dass die Voranmeldung vergessen wurde oder nicht durchgeführt werden konnte.
• teamabhängig:
  • Ein funktionierendes CRM könnte auch bei hoher Arbeitsbelastung zur Fehlervermeidung beitragen. Hierzu gehört ein CRM über die ILS hinaus (Einbindung des Rettungsdienstes in das CRM der ILS).

Fehlerhafter Vorgang:
Die ILS führte die Voranmeldung des Patienten in der Klinik nicht durch, die RTW- Besatzung fuhr die Klinik ohne Rückbestätigung der ILS an, die NIDA-Anmeldung wurde in der Klinik nicht wahrgenommen.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Im Rahmen der Prozessüberprüfung sollten die ILS gewährleisten, dass Patientenanmeldungen in Kliniken auch bei hoher Arbeitsbelastung in der ILS gesichert sind. Dies ist unabhängig davon sicherzustellen, ob die Voranmeldung über einen elektronischen Behandlungskapazitätsnachweis oder mündlich durchgeführt wird.
• Der Prozess sollte ggf. so modifiziert werden, dass ein Feedback an die Rettungsdienst-Besatzung (z.B. über FMS- Status "h" oder mündliche Mitteilung) zwingend vorgesehen ist; dies kann als Kontrollmaßnahme wirken.
• Die Systeme NIDA/Einsatzleitsystem/Behandlungskapazitätsnachweis sollten vernetzt werden, so dass eine NIDA-Voranmeldung in der Klinik äquivalent oder als Kontrollmechanismus zu einer ILS- Voranmeldung wahrgenommen werden kann.
• Es ist auf eine Unterstützung durch das Einsatzleitsystem hinzuwirken. Beispiel: Warnung bei Status 7 ohne eingetragenes Transportziel.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von F. Dax, T. Drevermann und M. Harrer.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.