Art des Zwischenfalls

Einem Patienten sollte Ondansetron i.v. verabreicht werden. Da sich der Patient bereits im RTW befand, wurde das Medikament aus dem Fahrzeug-Ampullarium geholt, welches sich in einem Fach an der oberen Stirnseite des RTWs befindet. Beim Aufziehen des Medikaments aus der Ampulle fiel eine gelbliche Verfärbung auf (s. Foto). 
Das Medikament wurde nicht verabreicht und eine neue Ampulle aus dem Ampullarium des Notfallrucksacks geholt. In dieser Ondansetron-Ampulle war das Medikament in normaler Färbung enthalten. Das gelblich verfärbte Ondansetron war laut Aufdruck auf der Ampulle noch haltbar.

Über eine Klinikapotheke konnte in Erfahrung gebracht werden, dass wohl die im Ondansetron enthaltene Glukose für die Verfärbung verantwortlich ist. Diese bewirkt bei starker Hitzeeinstrahlung eine Art „Karamellisierung“ und somit eine Verfärbung des Medikaments. Laut Empfehlungen der Apotheke sollte ein so verfärbtes Medikament nicht verwendet werden.

Anmerkung

Verfärbte, trübe und/oder ausgeflockte Medikamente/Lösungen sollen generell nicht verabreicht werden: "Injektions- bzw. Infusionsflaschen und Ampullen müssen durch Sichtprüfung auf Verfärbungen, Trübungen und Defekte überprüft werden. Bei Auffälligkeiten dürfen die Gefäße nicht verwendet werden. Das Ereignis ist dem Hersteller zu melden." (Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen: Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI); Bundesgesundheitsbl 54: 1135–1144 (2011).