Art des Zwischenfalls

Aufgrund Nichtverfügbarkeit sowohl des regulären NEF als auch des Ersatz- NEF wurde der ILS ein KTW als NEF- Ersatz gemeldet. Die ILS informiert daraufhin die Rettungswache, dass ein NEF nicht einfach gegen einen KTW getauscht werden könne, weil ein Umschreiben nicht möglich sei. In der Schicht kam es dann zu der Situation, dass der RTW der betreffenden Rettungswache zu einem Notarzteinsatz im Ort alarmiert wurde, das disponierte NEF jedoch aus einem weiter entfernt gelegenen Standort kam, obwohl das „KTW-NEF“ als näher stationiertes Einsatzmittel verfügbar gewesen wäre.

Ursache

Kernproblem des Falls:
1) Funktion "Fahrzeugtausch" (Einsatzmittel (EM)-Tausch) in der ILS wurde nicht genutzt bzw. funktioniert nicht korrekt.
2) Management von Fahrzeugausfällen wurde nicht durchgeführt. Falls die Funktion EM-Tausch nicht benutzt wird bzw. nicht funktioniert, muss die ILS alternative Wege bereithalten.
3) CRM: In einem intakten Team (und das Team wird hier explizit bereichsübergreifend ILS UND RD gesehen!) muss im Rahmen eines CRM-Bewusstseins eine Lösung gefunden werden.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations‐ und managementabhängig:
  • Zum Management von Fahrzeugausfällen wird an dieser Stelle auf einen vergleichbaren Fall verwiesen: Anforderung S-RTW

• aufgaben‐ und prozessabhängig:
  • Es gibt in ELDIS grundsätzlich die Funktion "Fahrzeugtausch" (EM-Tausch). In dieser ist es möglich mit wenigen Schritten Einsatzmittel und deren Erreichbarkeit zu tauschen. Allerdings kann hier der Einsatzmittel-Typ und auch die Geräte nicht getauscht werden. Gerade letzteres ist aber für die Disposition (Einsatzmittelketten etc.) relevant. Eine Anpassung von Einsatzmittel-Typ und Beladeliste (Geräte) ist zeitaufwendig (ca. 30-45 Minuten) und kann von der Berechtigung in ELDIS nur durch ek-SysAdmin, SysAdmin und Stammdatenpflegern umgesetzt werden. Also "mal schnell" zum Dienstbeginn eines Rettungsmittels ist dies nicht machbar. Dazu kommt, dass die Funktion Einsatzmitteltausch fehleranfällig ist. Hierzu gab es bereits Meldungen in CIRS- Bayern. Wohl deshalb gibt es Leitstellen, die diese Funktion generell nicht nutzen.
    Die Funkkennung zu wechseln geht ebenfalls systembedingt im Digitalfunk nicht so einfach wie noch zu Analogfunkzeiten. Die Kennung ist mit der Sicherheitskarte verknüpft. Ein Wechseln der Sicherheitskarten ist möglich, würde aber einen Siegelbruch (Karten sind im Funkgerät versiegelt) bedeuten und zum anderen muss ein Funkgerät eindeutig zugeordnet sein. Diese eindeutige Zuordnung stellt in der Regel das KfZ-Kennzeichen oder die FIN (Fahrzeugidentifikationsnummer) dar.
    Technisch gäbe es hierzu Lösungen, die aber im Rettungsdienst Bayern nicht flächendeckend verbreitet sind.
• teamabhängig:
  • Die vom Berichtenden geschilderte "Verweigerungshaltung" der ILS, die Verwendung des KTW als NEF einfach zu ignorieren, ist wenig nachvollziehbar und als durchaus kritisch anzusehen und könnte auf Defizite in der Teamstruktur (TRM) innerhalb der ILS bzw. bereichsübergreifend zum Rettungsdienst hinweisen.

Fehlerhafter Vorgang:
Die Verwendung eines KTW als NEF lässt sich in der ILS nicht unproblematisch darstellen, da das Fahrzeug sehr aufwändig "umgeschrieben" werden muss (Fahrzeugtyp, Funkkennung, Erreichbarkeiten, etc.). Ein "Ignorieren" des mit einem Notarzt besetzten KTW führt dazu, dass Notarzteinsätze durch andere (weiter entfernte NEF) abgewickelt werden.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Individuelle Lösung in der Situation: bei Erfordernis sollte in der ILS im Sinne einer konstruktiven Lösung entsprechend flexibel verfahren und notfalls auch einmal „händisch“ disponiert werden.
• Die Funktion EM-Tausch sollte im Einsatzleitsystem vollumfänglich nutzbar sein. Hierbei sollten neben der Einsatzmittelkennung auch sämtliche Erreichbarkeiten und Funkkennungen - auch im Digitalfunk - getauscht werden können.
• In den ILS sollte ein Management von Fahrzeugausfällen vorhanden sein. Mit dessen Hilfe können Mitarbeitende durch vorgeplante Prozesse in akuten Situationen entsprechend abgestimmt reagieren.
• Es sollte eine Dienststelle "Werkstatt" auf dem ERM (ELDIS Ressource Manager - "Statusschirm") geschaffen werden, in die das nicht einsatzbereite Fahrzeug wachverlegt wird.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von F. Dax, T. Drevermann und M. Harrer.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.