Art des Zwischenfalls

Von einer Nachbar-ILS wird der S-RTW als Transportfahrzeug bei einem Notarzteinsatz angefordert, da dieser der nächste S-RTW ist. Anfahrt einfach ca. 40 km. S-RTW wird zugesagt. Anruf auf der entsprechenden Rettungswache erfolgt, dass die Besatzung eines RTW (Status 2) auf den S-RTW (Status 6) umsteigen soll. Nach 5 Minuten meldet die Besatzung, dass das Fahrzeug nicht einsatzbereit sei, da es leer geräumt ist.
Warum der eigene S-RTW der anfordernden ILS nicht genutzt wird, ist unbekannt.

Ursache

Kernproblem des Falls:
Der S-RTW wird in der Regelvorhaltung mit eingesetzt. Ist dieser nicht in Dienst (Status 6), muss eine andere diensthabende Besatzung umsteigen. Im vorliegenden Fall hat der Betreiber des S-RTW versäumt die ILS in Kenntnis zu setzen, dass das Fahrzeug generell nicht, auch zum Umsteigen, einsatzbereit ist. Ebenfalls fehlt aber auch ein Ausfall- / Abmeldemanagement in der ILS.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations‐ und managementabhängig:
  • S-RTW wird im Regeldienst eingesetzt im Wechsel mit RTW
  • S-RTW muss, wenn nicht im Dienst (Status 6), durch eine andere Besatzung mittels Umsteigen in Dienst genommen werden
  • Keine Information mittels ESWL an andere ILSen, wenn Fahrzeug gar nicht verfügbar ist (Status 6 + defekt / Werkstattaufenthalt o.ä.)
  • Ob der Status des S-RTW bayernweit übermittelt wird, ist nicht bekannt (auf freiwilligier Basis der ILS mittels eingeführten Major Release 3.5.3 in ELDIS 3BY möglich)
• aufgaben‐ und prozessabhängig:
  • Ausfall- / Abmeldemanagement fehlt im Bereich der ILS
  • Betreiber des S-RTW meldet Fahrzeug nicht ab
• arbeits‐ und umfeldabhängig:
  • Weder den Disponenten noch der diensthabenden Besatzung ist bekannt, dass der S-RTW nicht einsatzbereit ist
  • Klärung warum das Fahrzeug ausgeräumt war, wurde unterlassen
  • Klärung, ob es möglich gewesen wäre, den S-RTW schnell einsatzbereit zu machen, fehlte
• individuell:
  • Warum der S-RTW der Einsatz führenden ILS nicht verwendet wurde ist ungeklärt und geht aus der Meldung nicht hervor.

Fehlerhafter Vorgang:
Weder der diensthabenden Besatzung, die auf den S-RTW umsteigen sollte, noch der Fahrzeug führenden ILS war bekannt, dass das Fahrzeug nicht einsatzbereit ist. Eine Meldung des Betreibers dieses Sonderfahrzeuges an die ILS und die eigenen Mitarbeiter gibt es nicht.

Erkennbar implementierte Barriere‐/Abwehrmechanismen:
Sowohl die Einsatz führende ILS, als auch die Fahrzeug führende ILS haben schnell miteinander kommuniziert und einen alternativen Plan umgesetzt.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Es sollte ein Ausfall- / Abmeldemanagement eingeführt werden, so dass immer alle Beteiligten informiert sind. Dies erfolgt idealerweise per Formular oder Mail.
• Zusätzlich sollte die Abmeldung per Bemerkung auf dem Fahrzeug im ERM (Statusschirm ELDIS Ressource Manager) hinterlegt werden (Briefkuvert). Diese Information wird ebenfalls mittels ESWL zumindest an die Nachbar-ILSen verteilt.
• Schaffung einer Dienststelle "Werkstatt" auf dem ERM, in die das nicht einsatzbereite Fahrzeug wachverlegt wird.
• Im Quartal 3/2019 wurde neben ESWL auch die Statusweiterleitung in Bayern eingeführt. Diese verteilt den taktischen Status mindestens an die benachbarten ILS. Mit Einführung des Major Release 3.5.3 in ELDIS 3BY wurde die bayernweite Statusverteilung eingeführt. Diese ist für Einsatzmittel mit überregionalen Einsatzwert bestimmt. Hier sollten generell Sonderfahrzeuge (S-RTW, V-RTW, VEF, ITW) mit überregionalen Interesse hinterlegt werden.
• Die Entscheidung der ILSen, welche Fahrzeuge gemeldet oder nicht gemeldet werden, erscheint hier nicht zielführend. Dies sollte entsprechend einheitlich gehandhabt werden.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von T. Drevermann, F. Dax und M. Harrer.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.