Art des Zwischenfalls

Die NEF von zwei Notarztstandorten wurden aus bestimmten Gründen untereinander ausgetauscht. Die Funkrufnamen wurden dabei jedoch nicht ausgetauscht. Nachdem der Fahrzeugtausch nicht bei allen anderen Rettungsmitteln geläufig war, wurde ein NEF in Unkenntnis des neues Standortes und in Annahme einer deutlich verlängerten Anfahrt vom RTW abbestellt.

Ursache

Kernproblem des Falls:
Rettungsmittel (in diesem Fall zwei NEF) wurden untereinander getauscht, der Funkrufname aber jeweils - entgegen der derzeit gültigen Funkrufnamenrichtlinie - beibehalten. Dadurch kam es zu einer falschen örtlichen Zuordnung und zur Abbestellung des Notarztes. Dies erfolgte in der Annahme, dass ein "load & go" bei einer vermeintlich deutlich verlängerten Anfahrt des NEF die bessere Option für den Patienten sei.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations‐ und managementabhängig:
  • Nachdem als zusätzliche Anmerkung des Melders "Beibehaltung Qualitätsmanagement" mitgeteilt wurde, liegt die Vermutung nahe, dass es früher einen entsprechenden Prozess gab und dieser jetzt nicht mehr gelebt wird. Somit wäre ein Defizit in der Sicherheitskultur erkennbar. 
• aufgaben‐ und prozessabhängig:
  • Mit Hinweis auf die Anmerkung des Melders scheint es, dass der Prozess "Fahrzeugtausch" entweder abgeschafft wurde, Mängel aufweist oder nicht existiert.
• arbeits‐ und umfeldabhängig:
  • Denkbar wäre, dass der Tausch der Funkrufnamen vergessen wurde und dies der Arbeitsbelastung oder des mangelnden Wissens des Disponenten geschuldet war. Warum die technische Möglichkeit des EM-Tausches oder des Umschreibens nicht genutzt wird bzw. wurde, ist nicht bekannt.
• teamabhängig:
  • Falls der Tausch der Funkrufnamen "vergessen" wurde, sind mehrere Leitsätze des CRM nicht beachtet worden, wie z. B. 
    • Kenne Deine Arbeitsumgebung
    • Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
    • Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
    • Habe Zweifel und überprüfe genau
      (CRM-Leitsätze nach Rall und Gaba)
  • Warum eine RTW-Besatzung ein vermeintlich weit entferntes NEF abbestellt ohne nachzufragen wo es sich aktuell befindet, geht aus der Meldung leider nicht hervor.

Fehlerhafter Vorgang:
Zwei NEF wurden zwischen zwei Notarztstandorten getauscht ohne die Funkrufrufnamen an den jeweiligen neuen Standort anzupassen.

Erkennbar implementierte Barriere‐/Abwehrmechanismen

Prinzipiell bitet ELDIS III BY sowohl die Möglichkeit "EM-Tausch" als auch die Möglichkeit der Umschreibung von Einsatzmitteln.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Generell sollten alle Rettungsmittel (hier KTW, RTW, NEF) standortspezifische Funkrufnamen im Sinne von z.B. Rettung A-Dorf 71/1 oder Akkon B-Stadt 76/1 führen, um Verwechslungen und eine potentielle Patientengefährdung durch längere Anfahrten zu verhindern.
• Eine einheitliche Rufnamenregelung auf Wachen-Standort sollte bayernweit verpflichtend sein (s. Funkrufnamenrichtlinie).
• In Folge der verpflichtenden Umsetzung der Funkrufnamenrichtlinie sollte die Funktion "EM-Tausch" oder die Möglichkeit der Umschreibung von Einsatzmitteln genutzt werden.
• Die Beschriftung von Einsatzmitteln mit dem jeweiligen Funkrufnamen kann ggf. durch Wechselschilder sichergestellt werden und darf kein Hinderungsgrund sein.
• In den ILS sollte CRM/TRM etabliert und gelebt werden, z. B. Anwendung der Leitsätze nach Rall und Gaba, um derartige Fehler vermeiden zu können.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von C. Funk, F. Dax, T. Drevermann und M. Harrer.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.