Eine ausführliche Darstellung dieses Falles einschließlich Literaturhinweisen ist im beigefügten PDF aufgeführt.

Art des Zwischenfalls

Ein intubierter, kreislaufstabiler Patient mit geschlossenem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) wird vom Rettungsdienst dem Klinikteam übergeben. Das Umlagern des mit dem LIFEPAK® 15 (LP 15) verkabelten Patienten erfolgt dabei vor dem Schockraum von der RTW-Trage auf einen Lifter. Während der Übergabe, die relativ unstrukturiert und in sehr lockerem Ton zwischen Notarzt und Leiter Schockraumteam (Chirurg) abläuft, beginnen die Pflegkräfte bereits erste Maßnahmen am Patienten. Da sich ein sichtlich gereizter Klinikmitarbeiter durch einen der Rettungsassistenten und das LP 15 behindert fühlt, werden noch vor dem Umlagern alle Kabelverbindungen zum LP 15 getrennt und der Patient völlig ohne Monitoring umgelagert. Weder Rettungsassistent noch der anwesende Anästhesist des Schockraumteams, der sich in diesem Moment gerade um die Beatmung des Patienten kümmert, intervenieren hierbei. Anschließend wird der Patient in den Schockraum verbracht und erst dort werden die Kabel wieder ans Monitoring angeschlossen. Insgesamt ergab sich eine überwachungsfreie Phase von mindestens drei Minuten, während der der beatmete Patient nicht ans Monitoring angeschlossen war.

Ursache

Im geschilderten Fall stehen zum einen die längere monitorfreie Phase mit der daraus resultierenden potentiellen Gefährdung der Patientensicherheit und zum anderen der Prozess der Übergabe des Patienten als Ursache für die fehlende Überwachung im Vordergrund. Auch wenn die Abkabelung eines ans Monitoring angeschlossenen Patienten bestimmte Maßnahmen wie z. B. das Umlagern (scheinbar) vereinfacht, sollte man sich hierzu nicht verleiten lassen und ein kontinuierliches Monitoring beibehalten. Dies gilt insbesondere für narkotisierte Patienten, die intubiert und beatmet sind, diesbezüglich existieren entsprechende Empfehlungen (s. Literaturliste im Anhang).
Die Übergabe stellt eine kritische Situation bei der Patientenversorgung dar. Um Missverständnisse zu vermeiden und um sicherzustellen, dass auch während der Übergabe eine adäquate Versorgung und Überwachung des Patienten gewährleistet ist, sollte das gesamte Team in den Übergabeprozess einbezogen sein und keine anderweitigen Maßnahmen währenddessen durchführen. Wichtig ist zudem, dass der Teamleiter klar erkennbar ist und die Übergabe strukturiert abläuft; Unterbrechungen sollten dabei vermieden werden. Ein sachlicher Umgang aller Beteiligten miteinander ermöglicht es, Entscheidungen abgestimmt durchzuführen, bei Unklarheiten Rückfragen zu stellen und darauf hinzuweisen, dass bestimmte Maßnahmen durchgeführt bzw. unterlassen werden sollten.

Interventionsmaßnahmen

Als Maßnahmen zur Optimierung der Patientenübergabe könnten beispielsweise eingeführt/umgesetzt werden:

• Nutzung von Checklisten
• Vor- und Nachbesprechungen (Briefings und Debriefings)
• Verwendung von strukturierten Kommunikations- und Übergabeprotokollen
• Teamtrainings und Simulationstrainings

Hinweis

Die vorgeschlagenen Interventionsmöglichkeiten wurden von der Steuerungsgruppe von cirs.bayern diskutiert und anschließend nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.