Veröffentlichung des Falls am 23.04.2021
Ergänzung Interventionsmaßnahmen am 29.04.2021

Hinweis:
Die Firma eurofunk KAPPACHER hat bestätigt, dass die Annahme eines BMA über Rechtsklick ein lokaler Einstellungsparameter ist. Hierbei müsste nur ein Einsatzbezug im System ausgewählt werden. Dies wurde unter "vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen" entsprechend ergänzt.

Art des Zwischenfalls

In der ILS ging eine automatische BMA (Brandmeldeanlage), signalisiert durch die optische BMA-Signalisierung in der Eiba ELDIS + mit entsprechender akustischer Signalisierung, ein. Durch den Disponenten wurde das BMA-Fenster via Klicken auf die BMA-Signalisierung geöffnet. Anschließend wurde anstatt auf "Einsatz" auf "Stornieren" geklickt. Somit war keine Annahme, sofortige Weiterverteilung an die Funktische mittels "Auto-Split-Funktion" und direkte Alarmierung mehr möglich. Auch war nicht mehr ersichtlich, um welche BMA es sich handelte.

Ursache

Kernproblem des Falls:
In einer anscheinend hektischen Phase in der betreffenden ILS kam es zu einer Signalisierung über den Eingang einer BMA. Der Disponent hat den entsprechenden Button in der EIBA bestätigt. Daraufhin wurde dem Disponenten ein Fenster angezeigt mit den Optionen "Einsatz" und "Stornieren". Versehentlich wurde vom Disponenten der "Stornieren"-Button gedrückt und ohne weiteren Hinweis/Abfrage des Systems, ob der "Einsatz" wirklich storniert werden soll, wurde das Fenster geschlossen, so dass der "Einsatz" mit allen betreffenden Daten weg war. Auch war kurzfristig keine Historienliste für einen Rückschluss auf die Alarmierung verfügbar.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• aufgaben‐ und prozessabhäng:
  • Die Buttons "Einsatz" und "Stornieren" liegen nah beieinander, so dass es regelhaft zu einem solchen "Versehen" kommen kann.
• arbeits‐ und umfeldabhängig:
  • Hohe Belastung/hohes Einsatzaufkommen in der ILS zum Ereigniszeitpunkt.

Fehlerhafter Vorgang:
Der Disponent hat auf den "falschen" Button (Stornieren) gedrückt und damit den aktiv anstehenden Alarm gelöscht. Nach Recherchen im System fällt auf, dass die Buttons in der Reihenfolge von rechts nach links 1. Annehmen (grün), 2. Einsatz (gelb), 3. Stornieren (grau) und weitere Buttons erscheinen. Es ist dann in der Tat so, dass, sollte zuerst der "Stornieren"-Button gedrückt werden, die aufgelaufene BMA-Signalisierung ohne weitere Nachfrage unwiederbringlich in ELDIS gelöscht ist.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Kommunikation und Nachschulung aller Disponenten, dass signalisierte BMA und Notrufe immer mit einem Rechtsklick angenommen werden. Hierbei wird sofort der betroffene BMA-Alarm oder der eingehende Notruf als Einsatz geöffnet und kann dementsprechend nicht mehr verlorengehen.
• Ggf. Anpassung der lokalen Einstellung, damit der BMA über Rechtsklick angenommen werden kann.
• Die Anordnung der Buttons "Einsatz" und "Stornieren" sollte dahingehend programmiert werden, dass z.B. der Button "Einsatz" als erster Button gesetzt wird und der Button "Stornieren" als letzter Button konfiguriert wird. Somit ist die Gefahr eines versehentlichen Stornierens des Einsatzes minimiert.
• Es sollte seitens des Systems zunächst ein Hinweis/Warnung erscheinen: "Soll der Einsatz wirklich gelöscht werden?"
• Aufnahme der beiden Punkte in "ILS-Lastenheft".

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von M. Harrer und P. Neuser.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.