Veröffentlichung des Falls am 29.07.2020 

Art des Zwischenfalls

Bei einem Notarzteinsatz wird das NEF wegen eines unmittelbaren Notfalleinsatzes am Schichtbeginn ohne Fahrzeugcheck übernommen. Am Notfallort soll eine NIV-Beatmung durchgeführt werden. Allerdings kann die dafür vorgesehene Maske im Atmungsrucksack nicht gefunden werden, sondern nur konventionelle Masken des Einweg-Beatmungsbeutels. Da sich an den Masken des Beatmungsbeutels keine Befestigungspunkte für die Kopfbänder der NIV-Maske befinden, kann keine NIV-Beatmung durchgeführt werden.

Ursache

Als Ursache ist hier zum einen der fehlende Fahrzeugcheck aufgrund einer schnellen Einsatzübernahme zu nennen. Zum anderen die grundsätzliche Ähnlichkeit der Verpackung von NIV- und konventionellen Masken, so dass es hier laut Meldung immer wieder zu Verwechslungen in der Vorhaltung kommen kann.
Bei nicht möglicher NIV-Beatmung aufgrund fehlenden Equipments ist gegebenenfalls eine komplett maschinelle Beatmung mit Intubation erforderlich. Dieses Vorgehen ist jedoch gegebenenfalls mit einem höheren Risiko für den Patienten behaftet und bei fehlender medizinischer Indikation grundsätzlich zu vermeiden.
Ein schriftlich erfolgter Verbrauchsnachweis zum gezielten Auffüllen von Fehlbeständen, eine eindeutige optische Kennzeichnung der NIV-Masken und eine strukturierter Fahrzeugcheck könnten diesem Fehler vorbeugen.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Lagerung:
  Die NIV-Masken können schon im Lager der Verbrauchsmaterialien deutlich erkennbar gelagert werden, so dass eine Verwechslung bei der Bestückung des Atmungsrucksackes an der Rettungswache vermieden wird. 

• Kennzeichnung:
  Möglich wäre auch eine Kennzeichnung der NIV-Masken im Rucksack durch eine farbige Tasche.

• Fahrzeugübernahme
  Wann immer möglich sollte bei Schichtbeginn ein strukturierter und dokumentierter Fahrzeugcheck erfolgen.

• Verbrauchsnachweis
  Um während des Dienstes und auch bei Fahrzeugübernahme schnell eine Übersicht über die zuletzt verbrauchten Materialien zu bekommen, kann ein schriftlicher Verbrauchsnachweis während der Schicht geführt werden. Dieser kann bei Fahrzeugübergabe zur schnellen Überprüfung bzw. dem gezielten Auffüllen der Materialien genutzt werden.

Ähnliche CIRS-Meldungen zum Thema Verwechslungen von Sauerstoffmasken mit Hyperventilationsmasken bzw. Kindermasken:

• Verwechslung Hyperventilations- und Sauerstoffmaske
• Verwechslung Sauerstoff-/Sauerstoffinhalations-Masken

 Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet vom Leiter des AAT 4, Dr. M. Kraus.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.