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Es gehen immer wieder Meldungen über unterschiedliche Probleme bezüglich der Einsatzstatus-Weiterleitung (ESWL) ein.
Die Problematik ist grundsätzlich bekannt und es wurde bereits eine bayernweite ESWL-Arbeitsgruppe der Betreiber Integrierter Leitstellen in Zusammenarbeit mit der Verfahrenskoordination Integrierte Leitstellen (VK ILS) etabliert. Aus diesem Grund werden seitens cirs.bayern ESWL-Meldungen nach einer Prüfung auf potentiellen ALERT und nach entsprechender Anonymisierung des geschilderten Sachverhalts über das Sachgebiet D5 der obersten Rettungsdienstbehörde an die VK ILS weitergegeben.

Die zum Thema ESWL bereits eingegangen Meldungen können Sie hier einsehen.

Bitte beachten Sie, dass diese Verfahrensweise ausschließlich bei Meldungen mit Bezug zu ESWL vollzogen wird. Es erfolgt keine Änderung des regulären Ablaufs der Fallbearbeitung von CIRS-Meldungen ohne ESWL-Bezug.

 

Letzter Eintrag 23.07.2021

Veränderter Status von Einsatzmitteln durch Statusweiterleitung im Rahmen von ESWL

Meldung:
Durch die Statusweiterleitung werden immer wieder Status von Einsatzmitteln verändert. Dies geschieht mutmaßlich durch Leitstellen, die ein Fahrzeug mit veralteten Globalstatusdaten disponieren. Es besteht somit die Gefahr von Fehldispositionen, da nicht verfügbare Einsatzmittel dann doch verfügbar scheinen. Zudem stimmt die Position des Einsatzmittels bei der Disposition nicht. Ein vergleichbarer Fall mit vermutlich unterschiedlicher Ursache wurde von CIRS.bayern bereits am 20.07.2020 als ALERT-Meldung veröffentlicht: Unbemerkte Veränderung des Fahrzeugstatus, der Statuszeit und Wachverlegung eines Rettungsmittels.

Kernproblem des Falls:
Gefahr von Fehldispositionen durch unbemerkte und unbeabsichtigte Statusänderungen von Einsatzmitteln. Weder die Fahrzeugbesatzung noch die Mitarbeitenden der ILS haben den Status manuell geändert, sondern die Änderung geschah durch ein fehlerhaftes Systemverhalten.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

  • organisations‐ und managementabhängig:
    • Der einzelne ILS- Betreiber hat keine Möglichkeiten, das Auftreten des Fehlers zu verhindern. Die Fehlerbeseitigung muss auf bayernweiter Ebene durch den Lizenznehmer der Software erfolgen.
  • arbeits‐ und umfeldabhängig:
    • Durch hohe Arbeitsbelastung können Disponierende in den Leitstellen i.d.R. nicht für jedes Einsatzmittel Statusmeldungen manuell führen. Es muss somit eine Plausibilitätskontrolle vor der Disposition stattfinden, welche jedoch gerade bei hoher Arbeitsauslastung nicht in voller Tiefe erfolgen kann.
  • teamabhängig:
    • Bei gelebtem Team Resource Management (TRM) können Plausibilitätskontrollen durch das Team erfolgen und durch gemeinsame situative Aufmerksamkeit fehlerreduzierend wirken. Bei fehlendem TRM besteht die Gefahr, dass sich dies fehlerbegünstigend auswirkt.

Fehlerhafter Vorgang:
Der Fehler liegt auf technischer Seite und muss durch den Systemlieferanten zeitnah behoben werden. Es muss künftig verhindert werden, dass sich Statusmeldungen unbemerkt und ungewollt verändern.

Erkennbar implementierte Barriere‐/Abwehrmechanismen:
Zur Reduktion von Dispositionsfehlern kann durch situative Aufmerksamkeit der Mitarbeitenden in den Leitstellen eine erfolgte unbeabsichtigte Statusveränderung manuell korrigiert werden.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

  • Um dieses Problem zu vermeiden sollten auf einer Rückfallebene (beispielsweise einer täglichen Vorhalteliste) die einsatzbereiten Einsatzmittel mit Standort (Wache) dokumentiert werden und v. a. laufende Rettungseinsätze auf Statusplausibilität kontrolliert werden.
  • Abgeschlossene Einsätze sollten zeitnah beendet werden. 

Das StMI (D5) ist vom Sachverhalt in Kenntnis gesetzt und versucht, diesen in der weiteren Entwicklung der Einsatzleitsoftware rasch zu berücksichtigen. Außerdem wurde diesbezüglich eine Alert-Meldung erstellt

 

 

Unbeabsichtigte FMS-Statuswechsel

Meldung:
Ein Rettungswagen befand sich bei einem Notfalleinsatz, als kurz nach Drücken des Status "4" das Einsatzmittel in der ILS auf Status "1" ging. Der Status "1" wurde weder durch die ILS noch durch das Fahrzeug gesendet. Die Statuszeit wurde mit einem Datum mehrere Jahre früher angegeben. Glücklicherweise konnte der falsche Statuswechsel vom Disponenten erkannt werden, bevor der RTW für einen anderen Einsatz gebucht wurde. Wenige Minuten später wechselte ein anderer RTW von Status "6" auf Status "1". Dieser Wechsel blieb im ersten Moment unbemerkt und der RTW wurde zu einem Notfall alarmiert. Auch hier erkannte der Disponent den Fehler sofort nach der Alarmierung und konnte dies korrigieren.
In der Vergangenheit kam es bereits zu Statuswechsel und Wachverlegungen, die nicht durch die zuständige Leitstelle bzw. Einsatzmittel durchgeführt wurden. Wenn Status- und/oder Standortdaten in einer ILS nicht stimmen, besteht eine akute Gefahr für Falschdispositionen.
Auslöser für diesen Fehler scheint wohl die Einsatzstatusweiterleitung zu sein, da es immer wieder vorkommt, dass veraltete Status- und Standortinformationen über die Datenverteilung in die Leitstellen gestreut werden.

Anmerkung:
Dieser Fehler ist nicht mit den vorliegenden Angaben reproduzierbar. Ob es z.B. im Grenzbereich zu Baden-Württemberg an möglichen Überreichweiten im Analogfunk, falsches Routing im Digitalfunk nach der Umstellung der Kurzwahlen oder an dem Problem mit dem Datenaustausch über ESWL und den Nachbarleitstellen liegt, lässt sich nicht genau beschreiben.

Diesbezüglich wurde eine Alert-Meldung erstellt und das StMI (Sachgebiet D5) vom Sachverhalt in Kenntnis gesetzt.

Zudem wurde die Firma eurofunk KAPPACHER GmbH mit einer eingehenden Analyse beauftragt, um etwaiges Verhalten nach Möglichkeit abzustellen.

 

 

ESWL-Problem im ILS-Grenzbereich

Meldung:
Im Grenzbereich der ILS A wurde zu einem Notfallereignis mittels ESWL ein Fremdrettungsmittel (RTW) disponiert. Dieses Fremdrettungsmittel befand sich laut ELDIS am Krankenhaus X im Nachbarbereich (ILS B). Das Rettungsmittel stammt ursprünglich jedoch aus dem Leitstellenbereich einer Drittleitstelle (ILS C). Aktuell ist ESWL nur so konfigurierbar, dass der Status und Standort nur von Nachbarleitstellen ausgetauscht werden, hingegen Einsätze bayernweit weitergeleitet werden können. Hieraus ergibt sich das Problem, dass sich der RTW in Klinik X (ILS B) frei meldet und an die Wache (ILS C) fährt. Für die ILS A steht jedoch dieser RTW einsatzbereit in Klinik X, da der Status 2 von der ILS C, da keine direkte Nachbarleitstelle zu ILS A, nicht mehr übertragen wird. Das Problem entstand im konkreten Fall dadurch, dass durch die Disposition dieser RTW von einem laufenden Einsatz technisch abgezogen wurde und diesem nicht mehr zugeordnet werden konnte.

Anmerkung:
Die Kernproblematik des geschilderten Falls besteht darin, dass der Fahrzeugstandort und -status lediglich zwischen Nachbarleitstellen ausgetauscht wird. Hierbei kommt es immer wieder zu Fehldispositionen. Im folgenden Einsatzverlauf verbleibt für die ILS A der Status und der Standort des RTW an der Klinik X im Bereich der ILS B. Sendet der RTW an seiner Rettungswache den Status 2 an seine Heimat-ILS C, wird dieser Status auch an die ILS B übermittelt, aber nicht an die ILS A.

Der geschilderte Fall ist bereits in der VK ILS bekannt und wird hier auch unter der Fallnummer 13 mit höchster Priorität bearbeitet. In einem der kommenden Hotfixes soll das Problem behoben werden.

Aktuell wird folgender Workaround empfohlen:

  • Bei manueller Disposition sollte vorab die aktuelle Information zum Einsatzmittel bei der Heimatleitstelle telefonisch oder über einen Unterstützungseinsatz ohne Einsatzmittel abgefragt werden.
  • Bei automatischer Disposition muss die Heimatleitstelle bei einem Einsatz von einer nicht Nachbar-ILS die tatsächliche Verfügbarkeit erneut prüfen.

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