Veröffentlichung des Falls am 10.02.2020

Art des Zwischenfalls

Beim Wiederherstellen der Einsatzbereitschaft eines Medumat Standard mit einem Einmal-Beatmungsschlauch ließ sich kein Beatmungsdruck aufbauen. Die Sauerstoffflasche war voll und Luft durchströmte auch das Patientenventil. Beim genaueren Inspizieren fiel auf, dass das verpackte Einmalprodukt offensichtlich nicht in ordnungsgemäßem Zustand war (siehe Foto). Die Membran für das Rückschlagventil war in den Grundkörper des Patientenventils eingesogen/eingeklemmt.
Durch Herausdrücken der Membran war das Patientenventil wieder in Ordnung und das Beatmungsgerät wieder einsatzklar. Bei der Durchsicht der im Lager befindlichen Ersatz-Einmalbeatmungsschläuche fand sich jedoch kein weiterer in nicht ordnungsgemäßem Zustand.

Anmerkung

Die konkrete Ursache für die Fehllage der Membran konnte nicht eruiert werden (bestehender "Materialdefekt" vor Inbetriebnahme oder Fehllage verursacht durch Inbetriebnahme/Gerätetest). In jedem Fall zeigt diese Meldung die Sinnhaftigkeit eines Gerätechecks und die Möglichkeit, hierdurch evtl. bestehende Funktionsstörungen vor Anwendung im Einsatzfall aufdecken zu können.