Veröffentlichung des Falls am 09.10.2019
Ergänzung Fehlerbehebung am 16.10.2019

Art des Zwischenfalls

Vom Melder wird folgende Situation geschildert: "Unser RTW wurde zuerst zu einer Verlegung in ein Klinikum geschickt und wir erhielten auch den entsprechenden Auftrag auf das Navi (Einsatz A). Während der Anfahrt wurden wir umdisponiert zu einem Einsatz B. Der alte Einsatz wurde von uns im Navi gelöscht, der neue Einsatzort von der ILS geschickt, und wir haben die Navigation nach B gestartet. Während unserer Anfahrt bekam ein anderer RTW unseren ursprünglichen Auftrag A übermittelt. Auf unserem Navi erschien erneut ein Fähnchen rechts oben, welches wir aber zuerst nicht bemerkt haben. Aufmerksam wurden wir erst, als uns das Navi offensichtlich sehr seltsam lotsen wollte. Jetzt stellten wir, nach "Aufruf" des Fähnchens fest, dass wieder der Text unserer ursprünglichen Verlegung A im Navi stand. Ebenso hat das Navi selbständig das Navigationsziel zu diesem zuletzt  übermittelten (für uns alten) Einsatz A geändert, ohne das wir ihn aufgerufen oder die Navigation gestartet hätten. Außerdem waren die Adressdaten des aktuellen Notarzteinsatzes B nicht mehr auf dem Navi vorhanden. Nachdem wir das Problem bemerkt hatten, mussten wir die Einsatzdaten B manuell in das Navigationsgeräts eintippen, was zu einer deutlichen Zeitverzögerung geführt hat. Hätten wir die falschen Anweisungen des Navis nicht bemerkt, wären wir zum falschen Einsatzort gefahren."

Ursache

Kernproblem des Falls:
Im Rahmen einer Umdisposition aus dem Status 3 heraus ändert das Navigationsgerät nach anderweitiger Neuvergabe des ursprünglichen Einsatzes das Fahrziel selbständig und unbemerkt zurück zum ursprünglichen Einsatzort. Somit wird der RTW fehlgeleitet. (Routing ändert sich ohne aktives Handeln der Besatzung.)

In Zusammenarbeit zwischen der betroffenen Leitstelle, den Durchführenden vor Ort und Telematik-Experten der Durchführenden konnte der Fehler reproduziert und die Fehlerquelle innerhalb der Einsatzleitsoftware identifiziert werden (fehlerhafter Workaround in der Leitstellensoftware).
Durch ihre Ortskenntnis hat die Besatzung die falsche Route erkannt.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Der Hersteller der Einsatzleitsoftware wurde über eine Zwischenfallmeldung über den Fehler in Kenntnis gesetzt. In der Folge wird die Firma mit der Behebung des Fehlers beauftragt werden.
  Ergänzung Fehlerbehebung:
  Mittlerweile wurde durch eine Änderung der Konfiguration in den ELDIS Stammdaten und absolvierter Testphase die Störung behoben.
• Bis die Fehlerquelle behoben ist, ist bei den Fahrzeugbesatzungen erhöhte Aufmerksamkeit erforderlich, um eine Fehlleitung rechtzeitig zu erkennen. Es ist darauf zu achten, ob nach einer Umdisposition und Neuvergabe des ursprünglichen eigenen Einsatzes an ein anderes Rettungsmittel im Navigationsgerät wiederum ein neuer Einsatz angezeigt wird ("Fähnchen") und / oder sich die navigierte Route auffällig ändert. In diesem Fall ist die Einsatzadresse im Navi mit der für den aktuellen Einsatz abzugleichen. In Zweifelsfällen ist eine Nachfrage bei der ILS angezeigt.

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  RTW 1 auf Anfahrt zu Einsatz A (Status 3)
  -> Abbruch des Einsatzes für RTW 1 (=> Status 1)
  -> Neualarmierung von RTW 1 zu Einsatz B (=> Status 3)
  -> Einsatz A wird neu vergeben an RTW 2
  -> RTW 1 *** ACHTUNG ***:
  - Weiterer neuer Einsatzauftrag im Navi ("Fähnchen")?
  - Auffällige Änderung der Route?
  => Kontrolle, ob noch die Daten zu Einsatz B im Navi aktiv sind, ggf. Rücksprache mit ILS
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• Grundsätzlich muss die Bedeutung einer mindestens grundlegenden Ortskenntnis und einer Grundkompetenz im Umgang mit Straßenplänen betont werden. Letzteres setzt natürlich voraus, dass auch entsprechendes aktuelles Kartenmaterial auf allen Rettungsmitteln verfügbar ist.
• Die Plausibilitätsprüfung der vom Navigationsgerät vorgesehenen Route könnte dadurch vereinfacht werden, dass beim Start der Navigation die Route kurzzeitig in einer Übersichtsansicht dargestellt wird.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet vom Leiter des AAT 6, PD Dr. Michael Dittmar.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.