Veröffentlichung des Falls am 24.07.2019

Art des Zwischenfalls

Durchführung einer Rettungsübung für die Staatsforsten:
Nachdem der Übungsort zwei verschiedene ILS-Bereiche (A und B) betrifft, wurden beide ILS im Vorfeld der Übung informiert und um die Abwicklung eines Übungsnotrufs durch die Staatsforsten und Alarmierung eines verbandseigenen RTW gebeten. Die Alarmierung des RTW B verzögert sich um ca. 10 min, da die Bezeichnung des Rettungstreffpunkts zwischen den Leitstellen nicht vollständig weitergegeben wird. Beim Anruf bei der ILS A wird die Bezeichnung des Rettungstreffpunktes aufgenommen und an die Nachbarleitstelle B zur Alarmierung des Fahrzeugs weitergegeben. Zwischen den beiden ILS wird nur die vierstellige Zahl und nicht das Landkreiskürzel übermittelt. Die Nummer des Rettungstreffpunktes existiert in beiden ILS-Bereichen, so dass zur Unterscheidung das Landkreis-Kürzel erforderlich ist. Die Suche nach dem richtigen Rettungstreffpunkt kostet - zum Glück nur in einer Übung - wertvolle Minuten.

Ursache

Kernproblem des Falls:
Nicht eindeutige Weitergabe des Rettungstreffpunkts zwischen zwei Integrierten Leitstellen im Rahmen einer Übung zur Rettungskette Forst.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• arbeits‐ und umfeldabhängig:
  • Keine Routine mit Rettungskette Forst, da selten aktiviert.
• teamabhängig:
  • Missglückte Kommunikation bei der Übermittlung des Notfallortes. Eine eigentlich klar strukturierte Information wird aus dem eigenen Kontext heraus verkürzt weitergegeben (Bezeichnung des Rettungstreffpunkt um das Landkreiskürzel "A" gekürzt), vom Empfänger dann aber in dessen eigenen Kontext eingebettet (und um Landkreiskürzel "B" ergänzt), wodurch sich die Bedeutung der Information entscheidend verändert (komplett anderer Rettungstreffpunkt).
  • Offenbar fällt beiden Beteiligten das missverständliche Potential eines verkürzten Rettungstreffpunkts nicht auf oder es wird aus anderen Gründen nicht nachgefragt.
• individuell:
  • Möglicherweise reduzierte Aufmerksamkeit / Sorgfalt aufgrund der Übungssituation und / oder fehlende Kenntnis der Rettungskette Forst.

Ergänzende Information:
Die sogenannte "Rettungskette Forst" ist ein strukturiertes Hilfeleistungskonzept für die bayerischen Waldgebiete um insbesondere schnell und richtig auf Unfälle bei der Waldarbeit reagieren zu können. Seit 2013 werden in den bayerischen Waldgebieten an gut erreichbaren Punkten Rettungstreffpunkte definiert, welche sowohl Waldarbeitern als auch Leitstellen bekannt sein sollen. Die Treffpunkte sind mit dem Landkreiskürzel und einer vierstelligen Zahl eindeutig bezeichnet, wobei sich die Zahl selbst in den verschiedenen Gebietskörperschaften wiederholen kann (wie auch im aktuellen Fall). Es existiert frei zugängliches, elektronisches Kartenmaterial, welches die Lage der Rettungstreffpunkte darstellt. Auch eine entsprechende Smartphone-App ist verfügbar.
Weitere Elemente der Rettungskette Forst sind die Vorplanung und Bekanntgabe des gesamten Rettungsablaufs, welcher in Übungen trainiert wird.
Ausführliche Informationen sind im Internet unter www.rettungskette-forst.bayern.de erhältlich.

Erkennbar implementierte Barriere‐/Abwehrmechanismen:

• Nach Plausibilitätsprüfung in der ILS B fällt die Nichtvereinbarkeit von Anruf-ILS und Lage des vermeintlichen Treffpunktes auf, so dass nachrecherchiert wird.
  Da es sich lediglich um eine Übungssituation handelt, ist ein Nachteil für den Patienten ausgeschlossen. Sofern durch geeignete Maßnahmen bei den beteiligten ILS die Handlungssicherheit rund um die Rettungskette Forst erhöht werden konnte, wäre ein wichtiges Übungsziel erreicht worden.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Es wird empfohlen, den ausreichenden Kenntnisstand zur Rettungskette Forst beim ILS-Personal sicherzustellen und die Anwendung regelmäßig zu beüben.
• ILS-übergreifende Übungen könnten dabei einen Mehrwert darstellen.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet vom Leiter des AAT 7, PD Dr. M. Dittmar.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.