Veröffentlichung des Falls am 18.03.2019
Art des Zwischenfalls
Gemeldeter Verkehrsunfall mit zwei Pkw, einmal eingeklemmt. Disposition nach #T2911#VU#1 oder 2 PKW, Person eingeklemmt. Alarmiert werden die örtlich zuständige Feuerwehr mit Florian „XY 007/1“ aus Landkreis A sowie Florian „Z 98/1“ und Florian „Z 99/1“ (jeweils gefordert mit hydraulischem Rettungssatz) aus Landkreis B. Das Einsatzmittel "Florian Z 99/1" existiert jedoch nicht mehr, es wurde durch "Florian Z 98/1" ersetzt.
Aufgrund nicht erfolgter Datenverteilung wurden in die Dispoliste der ILS A die beiden geforderten hydraulischen Rettungssätze aus dem Bereich B eingetragen und somit bei der ILS B auch angefordert.
Ursache
Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):
- organisations- und managementabhängig
- Fehler in der Datenverteilung, entweder durch falsche Datenpflege oder durch zeitlich unterschiedliche Bearbeitung bedingt
- Bereichsfolge nicht auf Redundanz ausgelegt (da Beplanung aus einer Dienststelle)
- aufgaben- und prozessabhängig:
- unklar, da nicht bekannt ist, ob in der betreffenden ILS eine Prozessdefinition zur Anlage von Einsatzmitteln existiert.
Fehlerhafter Vorgang:
- Die Verfügbarkeit von Einsatzmitteln bzw. Geräten lt. ELDIS entsprach nicht dem aktuellen Stand.
Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen
- Die Datenübertragung bzw. Datenspiegelung könnte in Echtzeit erfolgen.
- Die ABek fordert für diese Einsatzart eine Mindestbeplanung von u.a. zwei hydraulischen Rettungssätzen. Mehrere Faktoren sprechen dafür, dass diese nicht aus einer Feuerwehr/ Dienststelle disponiert werden sollten (z. B. Tagesalarmsicherheit: wird je Dienststelle max. ein Rettungssatz verplant, erhöht sich die Ausrückesicherheit.)
- Es könnte eine eindeutige Prozessdefinition für die Neuanlage der Einsatzmittel erstellt werden. Hierbei sollte ein Cross-Check eingearbeitet werden, der die folgenden Optionen abprüft:
- Ist das Einsatzmittel komplett neu oder
- Ersetzt das neue Einsatzmittel ein anderes Einsatzmittel
Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von den ILS-Vertretern im AAT von cirs.bayern, Fallkoordination Hr. C. Funk.
Hinweis
Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.