Veröffentlichung des Falls am 27.02.2019

Art des Zwischenfalls

Bei Dienstbeginn wurde übergeben, dass der Perfusor sowie das Thermometer bei der Messtechnischen Kontrolle (MTK) sind und deshalb nicht auf dem NEF zur Verfügung stehen. Einsatz mit RTW und NEF derselben Wache zum Meldebild "Hypertensive Entgleisung". Der Blutdruck ließ sich durch Urapidil i.v. nicht senken, worauf der der Notarzt entschied, einen Perfusor mit Glyceroltrinitrat einzusetzen.

Ihm wurde mitgeteilt, dass sich neben dem Perfusor des NEFs auch der des RTWs bei der MTK befinden. Es wurde überlegt, ein Rettungsmittel einer anderen Organisation nachzufordern. Da die Entfernung zum nächsten Fremdfahrzeug länger war als der Weg in die Klinik, wurde der Gedankengang nicht weiter verfolgt.
Es wurde Glyceroltrinitrat sublingual verabreicht, mit moderatem Erfolg. Der Patient wurde ohne suffiziente antihyptertensive Therapie transportiert.
Die Messtechnische Kontrolle der Geräte findet gebündelt statt, d.h. alle Fahrzeuge fahren derweil ohne Perfusor. Weshalb keine Ersatzbeschaffung, z.B. durch Leihgeräte erfolgte, ist unklar.
Dem Notarzt wurde zu Dienstbeginn das Fehlen des Ausrüstungsgegenstandes mitgeteilt. Er nahm allerdings irrig an, dass dies nur das eigene Fahrzeug betrifft.

Ursache

Kernproblem des Falls
Aufgrund dessen, dass alle Perfusoren einer Rettungswache auf einmal bei der STK/ MTK-Kontrolle waren, war die indizierte Standard-Versorgung eines Patienten nicht möglich.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations‐ und managementabhängig
  • Begrenzte Menge an Ersatzgeräten
• aufgaben- und prozessabhäng:
  • Gerätekontrolle wurde so organisiert, dass alle Geräte des Versorgungsbereichs gleichzeitig zur Kontrolle gegeben wurden
  • MTK wurde so organisiert, dass eine möglichst schnelle Erledigung der Gerätekontrolle unter Vernachlässigung des Sicherstellungsaspekts erfolgen sollte.
• teamabhängig:
  • Keine Information der Besatzungen über den tatsächlichen Umfang der lückenhaften Gerätevorhaltung.
• patientenabhängig:
  • Der Patient nahm mehrere Antihyptertensiva ein und die Ausweichstrategien waren durch weitere Vorerkrankungen/ Medikation eingeschränkt.

Fehlerhafter Vorgang:
Alle Perfusoren und STK- und MTK-fälligen Geräte wurden gebündelt zur Kontrolle gegeben ohne für Ersatzgeräte zu sorgen. Dadurch wurde die DIN-Ausstattung der als einsatzklar gemeldeten Rettungsmittel eines Versorgungsbereichs unterschritten.

Erkennbar implementierte Barriere‐/Abwehrmechanismen:

• In jedem Rettungsdienstbereich werden Ersatzgeräte (rechnerisch 25%) systematisch vorgehalten (in Reserve-RTW und -NEF, aus denen Geräte entnommen werden können).
• An die Möglichkeit aufein anderes, wenn auch weiter entferntes Rettungsmittel zurückzugreifen, wurde gedacht, aber aufgrund der Zeitverzögerung für nicht hilfreich befunden.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Es wird empfohlen, nicht alle Geräte gleichzeitig zur STK-/MTK-Kontrolle zu geben, damit die Patientenversorgung nicht gefährdet wird. Dies birgt bei einer mittleren Eintrittswahrscheinlichkeit mittlere bis hohe Auswirkungen auf die Versorgung des Patienten.
• Statt dessen sollte die MTK so organisiert werden, dass eine Abdeckung mit Ersatzgeräten gewährleistet ist (eigene Reservegeräte, Leihgeräte von anderen Organisationen, Ersatzgeräte vom durchführenden Medizintechniker, zeitliche Staffelung der Kontrollen).
• Es empfiehlt sich, die Organisation der medizintechnischen Kontrollen in einer SOP zu regeln, so dass individuelle Planungsfehler minimiert werden.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet vom Leiter des AAT 7, PD Dr. M. Dittmar.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.