Veröffentlichung des Falls am 09.01.2019

Art des Zwischenfalls

Zu einem bereits laufenden Notfalleinsatz wurde telefonisch ein Notarzt nachgefordert. Das Schlagwort in ELDIS wurde auf ein Schlagwort mit Notarztindikation umgeändert und an den zuständigen Einsatzleitplatz weitergeleitet. Der Disponent hat aus unbekannten Gründen den Einsatz geöffnet und sofort wieder geschlossen ohne einen Alarm vorzunehmen.

Der Fehler fiel erst auf, als nach ca. 20 min die RTW- Besatzung nachgefragt hat, wo denn der Notarzt herkommen würde.

Ursache

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• aufgaben- und prozessabhäng:
  
  • Die Nachforderung des Notarztes erfolgte vermutlich telefonisch, da diese Mitteilung erst an den zuständigen Disponenten weitergeleitet werden musste.
  • Offenbar erfolgte keine effektive Kontrolle durch den aufnehmenden Mitarbeiter, ob ein Notarzt auch tatsächlich alarmiert wurde.
  • Die Schlagworterhöhung wurde vom aufnehmenden Mitarbeiter korrekt durchgeführt, der für die Alarmierung zuständige Mitarbeiter hat aber aus nicht bekannten Gründen nicht reagiert. Eine Kontrolle unterblieb.
  • Es gibt kein bayernweites, einheitliches ELDIS Handbuch. In wieweit es in der betroffenen ILS ein örtliches Handbuch oder ähnliches gibt, ist nicht bekannt.
• arbeits- und umfeldabhängig:
  • In der Einsatzleitsoftware ELDIS 3 BY ist keine Kontrollfunktion vorhanden, welche eine Plausibilitätsprüfung zwischen Schlagwort und Dispo-Liste durchführt.
• teamabhängig:
  • Schriftliche Weiterleitung der Information vom aufnehmenden Mitarbeiter zum zuständigen Disponenten innerhalb der ILS (Schlagworterhöhung, Nachforderung Notarzt)
  • Keine Rückmeldung an die RTW-Besatzung, dass der Notarzt alarmiert wurde (weder mündlich noch per FMS)

Fehlerhafte Vorgänge:

• Eine telefonische Notarztnachforderung wird in der ILS entgegengenommen, an den zuständigen Disponenten auch weitergeleitet, von diesem aber nur zur Kenntnis genommen. Eine Disposition des Notarztes unterbleibt.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Nachforderungen von Notfallrettungsmitteln könnten nach Möglichkeit über Funk beim unmittelbar zuständigen Disponenten erfolgen, um eine direkte und fehlerfreie Kommunikation anzustreben.
• Die Ausstattung der Einsatzleitsoftware mit einer entsprechenden Kontrollfunktion (Signalisierung der Zeitüberschreitung sowohl zur Dispositionsüberwachung als auch für die Einsatzübernahme durch das Rettungsmittel) könnte in ähnlichen Situationen hilfreich sein.
• Bei telefonischer Nachforderung könnte der Sachbearbeiter, der den Notruf annimmt, darauf achten, ob der zuständige Disponent den Einsatz auch disponiert und alarmiert („4-Augen-Prinzip“).

Hinweis

Über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung entscheidet die Steuerungsgruppe im Rahmen einer der nächsten Sitzungen. Anschließend werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.