Aktualisierung des Falls am 22.02.2019: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 09.11.2018

Art des Zwischenfalls

Im Rahmen eines Notfalleinsatzes mit RTW und NEF wird bei einem Patienten vor Transportbeginn eine nichtinvasive (NIV)-Beatmung begonnen. Der im RTW verlastete Medumat Standard verfügt nicht über die Möglichkeit einer NIV-Beatmung, die Halterung kann allerdings auch den im NEF mitgeführten Medumat Transport aufnehmen, somit werden die Beatmungsgeräte für den Patiententransport getauscht.

Der Medumat Transport des NEF verfügt nicht wie der Medumat Standard über eine eigene 2l-Flasche zur Sauerstoffversorgung, der Anschluss an das Bordversorgungssystem des RTW gelingt mittels genormtem Schlauch ohne Probleme. Der RTW fährt mit Sonderrechten die Klinik an, das NEF folgt ohne Inanspruchnahme der Sonderrechte. Bei Ankunft in der Klinik wird festgestellt, dass die Sauerstofftasche des RTW als mobile O₂-Versorgung keine Möglichkeit zum Anschluss des Medumat Transport bietet; ein sofortiges Verlassen des RTW zur Übergabe in der Klink ist unter fortgesetzter NIV Beatmung nicht möglich. Es wird die Ankunft des NEF abgewartet, erst verzögert kann der Patient aus dem RTW in die Klink verbracht werden.

Ursache

Kernproblem des Falls

Keine Kompatibilität zwischen den Systemen RTW und NEF bezüglich Sauerstoffversorgung der Beatmungsgeräte, hier speziell die mobile O₂-Konnektion

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• aufgaben- und prozessabhäng:
  
  • Die Sauerstofftasche wurde nicht zusammen mit dem Medumat Transport vom NEF in den RTW umgeräumt
• arbeits‐ und umfeldabhängig:
  • Beschaffung von Beatmungsgeräten mit nicht kompatiblen Anschlüssen
• teamabhängig:
  • Keine sorgfältige Planung des Transportes
• teamabhängig:
  • Fehlende Kenntnis, dass die Sauerstofftasche des NEF immer zusammen mit dem Medumat Transport mit in den RTW genommen wird

Fehlerhafte Vorgänge:

• Beschaffung von Beatmungsgeräten mit unterschiedlichen O₂-Kupplungen
• Zur Verwendung des Medumat Transport im RTW wurde die zugehörige mobile Sauerstoffversorgung nicht mitgeführt

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Es könnte eine Information an alle Beteiligten über die eventuell fehlende Kompatibilität zwischen mobilem O₂-Anschluss des RTW und dem Beatmungsgerät des NEF (Medumat Transport) erfolgen.
• Es könnte ein Warnhinweis am Beatmungsgeräte des NEF angebracht werden, stets auch die mobile O₂-Versorgung mitzuführen.
• Es könnte geprüft werden, ob entsprechende Adapter zur Verfügung stehen und zeitnah beschafft werden können.
• Bei zukünftigen Beschaffungen könnte auf eine Kompatibilität der Anschlüsse geachtet werden.
• Kompatibilitätsproblematik und Ausfallmanagement könnte in zukünftige Schulungen integriert werden

Von der Steuerungsgruppe am 12.02.2019 beschlossene Interventionsmaßnahmen

• Es sollen über den Fachbereich Produktentwicklung und Produktqualität (PEQ) folgende Maßnahmen erfolgen:
  • Information an alle Beteiligten über die eventuell fehlende Kompatibilität zwischen mobilem O2-Anschluss des RTW und dem Beatmungsgerät des NEF (Medumat Transport)
  • Anbringen Warnhinweis am Beatmungsgerät des NEF, stets auch die mobile O2-Versorgung mitzuführen.
  • Prüfung, ob entsprechende Adapter zur Verfügung stehen und zeitnah beschafft werden können.
  • Bei zukünftigen Beschaffungen Kompatibilität der Anschlüsse beachten.
• Information an AG 6 - Fortbildung zwecks Integration Kompatibilitätsproblematik und Ausfallmanagement in zukünftige Schulungen

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe beschlossen werden kann. Die Ursache hierfür ist in der Regel fehlende Umsetzbarkeit aus finanziellen oder rechtlichen Gründen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Auch dies ist jedoch nicht in jedem Fall möglich.