Aktualisierung des Falls am 22.02.2019: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 31.10.2018

Art des Zwischenfalls

Während der Zusammenarbeit einer RTW-Besatzung mit einem RTH-Team wurde eine Intubation per Videolaryngoskopie (McGRATH^®, Firma Stryker) mit hyperanguliertem Spatel (X-Blade™, Firma Stryker) aus der Vorhaltung des RTH durchgeführt. Hierfür wurde ein spezieller Führungsstab („Stylet“, hier GlideRite^® Rigid Stylet, Firma Verathon) verwendet, der ebenfalls vom RTH beigebracht wurde („Videolaryngoskopie-Set“). Bei dem vom RTW bereitgestellten Endotrachealtubus konnte der Führungsstab bei aufgestecktem Konnektor/Konus (Anschluss Beatmung) nicht tief genug – d. h. bis kurz vor die Tubus-Spitze – platziert werden, da hierfür der Tubus zu lang respektive der Führungsstab zu kurz war.

Dieses Problem war der RTH-Besatzung bei Verwendung des bereitgestellten Tubustyps bekannt und konnte bislang durch Entfernung des Konnektors – und somit artifizielle Verkürzung des Tubus – umgangen werden. Die Entfernung des Konnektors gelang im vorliegenden Fall bei zwei der verwendeten RTW-Tuben des gleichen Typs jedoch nicht, so dass ein weiterer Tubus aus dem RTH beigebracht werden musste. Hierdurch wurde die Intubation erheblich verzögert. Da bisher die Entfernung des Konnektors nie Probleme bereitet hatte, waren die Teams entsprechend überrascht. Eine Patientenschädigung konnte vermieden werden.

Ursache

Kernproblem des Falls

• Inkompatibilität verwendeter Verbrauchsartikel

Tatsächlich empfiehlt der Hersteller des verwendeten Videolaryngoskopiesystems bei Anwendung von hyperangulierten Spateln die Armierung des Endotrachealtubus mit einem „Stylet“ bzw. einer „Einführhilfe“. Konkrete Produktangaben oder -anforderungen werden hierzu nicht formuliert.
Die Anwender des Videolaryngoskopiesystems haben sich im geschilderten Fall diesbezüglich für eine konkrete Einführhilfe entschieden, wobei die eingeschränkte Kompatibilität mit im bodengebundenen Rettungsdienst vorgehaltenen Endotrachealtuben bekannt war. Entgegen dieser Erkenntnis wurde das routinemäßig mitgeführte „Videolaryngoskopie-Set“ jedoch nicht um einen Satz uneingeschränkt kompatibler Endotrachealtuben ergänzt – vielmehr wurde auf die Lösbarkeit des Problems durch Improvisation vertraut. Dies gelang im vorliegenden Fall nicht.
Obwohl gemäß erfolgter Recherchen tatsächlich ein mittlerweile erkannter und korrigierter Produktfehler vorgelegen hat (der Konnektor wird in der Produktspezifikation als „halb aufgesteckt“ und somit entfernbar beschrieben), kann nicht grundsätzlich davon ausgegangen werden, dass flächendeckend kompatible Endotrachealtuben zur Verfügung stehen. Auf Grund der Produktvielfalt in diesem Bereich erscheint es durchaus möglich, dass weitere Tubus-Modelle in nicht passenden Größen und mit unterschiedlichen „Konnektorkonfigurationen“ vorgehalten werden

Anmerkung:
Ein an einem Endotrachealtubus festsitzender Konnektor stellt unter notfallmedizinischen Bedingungen keinen Nachteil im Sinne einer Patientengefährdung dar. Auch wenn es sich im vorliegenden Fall um einen formalen Produktfehler gehandelt hat, wurden daher keine weiteren Maßnahmen ergriffen. Ebenso wurde auf die Nennung der Produkt- und Herstellerdaten des betroffenen Endotrachealtubus verzichtet, da die Marktlage bezüglich der hier relevanten Produktspezifikationen (Tubuslänge, Sitz des Konnektors) nicht beurteilbar erscheint. Die Hersteller der verwendeten Geräte und Materialien wurden im Zuge der notwendigen Recherchen über die gemeldeten Inkompatibilitäten informiert.
Gerade im Bereich der Verbrauchs- und Einmalmaterialien, welche in Bayern dezentral – d. h. in unterschiedlichen lokalen oder regionalen Verantwortlichkeiten – beschafft werden, kann eine grundsätzliche Kompatibilität mit speziellen Tools nicht vorausgesetzt werden.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Jeder Anwender, der für besondere Anwendungsindikationen spezielle Ausrüstungsgegenstände vorhält, hat daher dafür Sorge zu tragen, dass die darüber hinaus benötigten Komponenten in kompatibler Form zur Verfügung stehen.
• Die RDA-Empfehlung Sicherheit von Einmalprodukten im Rettungsdienst ist bei der Beschaffung und Vorhaltung von Equipment zu beachten.

Von der Steuerungsgruppe am 12.02.2019 beschlossene Interventionsmaßnahmen

• Die Durchführenden informieren innerhalb ihrer Organisationen:
  • Jeder Anwender, der für besondere Anwendungsindikationen spezielle Ausrüstungsgegenstände vorhält, hat daher dafür Sorge zu tragen, dass die darüber hinaus benötigten Komponenten in kompatibler Form zur Verfügung stehen.
  • Jedes Rettungsmittel sollte grundsätzlich so ausgestattet sein, dass es am Einsatzort autark arbeitsfähig ist.
  • Die RDA-Empfehlung Sicherheit von Einmalprodukten im Rettungsdienst ist bei der Beschaffung und Vorhaltung von Equipment zu beachten.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe beschlossen werden kann. Die Ursache hierfür ist in der Regel fehlende Umsetzbarkeit aus finanziellen oder rechtlichen Gründen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Auch dies ist jedoch nicht in jedem Fall möglich.