Veröffentlichung des Falls am 26.10.2018

Art des Zwischenfalls

Ein spät eintreffender RTW kommt zu einem MANV, bei dem für anfahrende Einheiten keine Lageinformationen zur Verfügung standen, erst spät eine Vorsichtung durch nachgeordnete Funktionen angeregt wurde und die Patientenverteilung intransparent und später nicht vollziehbar war.

Ursache

Kernproblem des Falls

Medizinisch-organisatorisch unzureichende Abwicklung eines MANV

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations- und managementabhängig:
  • Keine Abweichungen von den vorgesehenen Vorkehrungen zu erkennen
• aufgaben- und prozessabhäng:
  
  • Der Prozess "MANV" mit ersteintreffenden Rettungsmitteln und dem ELRD hätte unmittelbar zu einer Vorsichtung oder Sichtung führen müssen. Die berichteten Sekundärverlegungen sprechen gegen die Qualität der Priorisierung.
    Die Kommunikation zur Lage und Patientenverteilung war fehlerhaft, zu letzterer auch die Dokumentation.
• arbeits‐ und umfeldabhängig:
  • Keine Abweichungen erkennbar, ggf. SanEL-Indikation
• teamabhängig:
  
  • Positiv: nachrangige Funktion (letzter eintreffender RTW) schlägt Vorsichtung vor

Fehlerhafte Vorgänge:

• Einsatzleitfunktionen vor Ort (erste Rettungsmittel und ELRD): Vorsichtung, Sichtung und Priorisierung, Kennzeichnung und zielführende Dokumentation wurden nicht durchgeführt.
• ILS: die Einforderung einer Lagemeldung und Dokumentation der Patientenzuweisung wurde nicht adäquat durchgeführt.

Der Fall belegt die zentrale Stellung der Einsatzleitfunktionen. Die Möglichkeit der ILS, in einen laufenden MANV einzugreifen, ist gering. Die Einforderung und Weitergabe von Lagemeldungen und die Bündelung der Kommunikation zur Patientenverteilung ist jedoch originäre Aufgabe der ILS. Es ist davon auszugehen, dass der Fall auch örtlich aufgearbeitet wurde.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Weitere Schulungen der MAN-RL bei allen Einsatzkräften und die frühzeitige Alarmierung der SAN-EL ab RD 5 (bei mehr als 3 eingesetzten Notärzten, ein RD 5 leitet sich aus der MAN-RL ab) könnten sinnvoll sein.
• Die Inbetriebnahme eines Sonderleitplatzes zur ausschließlichen Bearbeitung einer solchen Einsatzlage (entsprechende personelle Ressourcen vorausgesetzt ) erscheint empfehlenswert.

Hinweis

Über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung entscheidet die Steuerungsgruppe im Rahmen einer der nächsten Sitzungen. Anschließend werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.