Veröffentlichung des Falls am 01.10.2018

Art des Zwischenfalls

Bei diversen Meldungen hat sich gezeigt, dass eine fehlende, unzureichende oder zu lange zurückliegende Einweisung in das verwendete Equipment das geschilderte Problem (mit-)verursacht hat.

Anmerkung

Diese Meldungen legen den Schluss nahe, dass es sich bezüglich der Einweisungen um ein grundsätzliches, systemisches Problem handelt, zu dessen Behebung eine entsprechende Strategie entwickelt werden sollte.

Integraler Bestandteil einer Einweisung nach der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) ist unter anderem die eingehende Erklärung und Demonstration der Gerätefunktionen. Die Sicherstellung und Überprüfung der Einweisungen nach MPBetreibV auf die vorgehaltenen Geräte erscheint auch hinsichtlich Mitarbeiter- und Patientensicherheit dringend geboten.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Es könnten unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben Möglichkeiten eruiert werden, wie eine Optimierung der Einweisungsstrategie für alle Beteiligten (RD-Personal und Notärzte) erzielt und diese dann umgesetzt werden kann.

Hinweis

Über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung entscheidet die Steuerungsgruppe im Rahmen einer der nächsten Sitzungen. Anschließend werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.