Aktualisierung des Falls am 22.02.2019: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 01.10.2018

Art des Zwischenfalls

Im Rahmen einer pädiatrischen Reanimation wird durch ein Mitglied der RTW-Besatzung primär ein intraossärer Zugang angelegt. Im angereichten Set befindet sich neben der Bohrmaschine und den i.o.-Nadeln eine 10ml Plastikampulle mit Lokalanästhetikum (Lidocain), eine 10ml Spritze sowie Adapterleitung und Fixierungspflaster. NaCl-Lösung sowie ein Dreiwegehahn sind nicht Bestandteil des Sets. In Ermangelung einer anderen Spüllösung erfolgt die Spülung des Systems sowie der „Flush“ des Markraums ohne weitere Rücksprache mit 10ml Lidocain. Im weiteren Verlauf fällt auf, dass keine Zuspritzmöglichkeit zur Medikamentenapplikation in Form eines Dreiwegehahns etabliert wurde.

Ursache

Der Einsatz erfolgte unter extrem erschwerten Bedingungen bei pädiatrischer Reanimationssituation und der Notwenigkeit, anspruchsvolle medizinische Interventionen (Herzdruckmassage, Airwaymanagement, Zugang…) zeitgleich durchzuführen. Das Team verteilt die enorme Aufgabenlast durch die Bildung von Sub-Teams. Dennoch erhöht naturgemäß ein vital bedrohter kindlicher Patient das Stresslevel aller Beteiligten zusätzlich.

In dieser Konstellation kam es im Verlauf zu einem Mangel an (Closed-Loop-) Kommunikation. Das Mitglied der RTW-Besatzung, welches mit der Anlage des i.o.-Zugangs betraut wurde, äußerte sich in der Stress-Situation nicht, um die Unklarheiten, zu klären, obwohl es lieber NaCl verwendet hätte. Es erfolgte die den weiteren Teammitgliedern nicht kommunizierte Spülung des Markraumes mit Lidocain (s. auch "speaking up", z. B. bei Jeder darf sich äußern?).

Medikamentengaben sollten stets als potentiell patientengefährdend eingestuft werden und unbedingt vor der Verabreichung verifiziert werden (4-Augen-Pinzip etc., s. Medikamentenfälle).

Fehlende Übung in der Anlage eines i.o.-Zugangs führte möglicherweise im Anschluss daran zu einer verzögerten weiteren Medikamentengabe, da kein Dreiwegehahn zwischen Infusionsleitung und i.o.-Zugang angebracht worden war.

Fraglich bleibt, warum in dem Zugangsset keine medikamentenfreie Spüllösung in Form von NaCl-Lösung einheitlich vorgehalten wird, sondern diese aktiv andernorts aufgezogen werden muss.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Landesweit einheitliche Aufnahme von 3-Wegehahn und 10 ml NaCl 0,9 % Ampulle + 10 ml Spritze zur Spülung der Zuleitung (neben Lidocain 2% 5 ml + 5 ml Spritze) in das i.o. Set.
• Regelmäßige Schulung aller Mitarbeiter im Rettungsdienst in Anlage eines i.o.-Zugangs
• Regelmäßige Schulung in Human Factors und CRM besonders im Rahmen eines pädiatrischen Settings

Von der Steuerungsgruppe am 12.02.2019 beschlossene Interventionsmaßnahmen

• Es soll folgender Arbeitsauftrag an die AG 3 - Ausrüstung, Bevorratung und Beschaffung erteilt werden (RDA-Beschluss):
  • Prüfung der Notwendigkeit der Aktualisierung/Überarbeitung existierende Dokumente i.o.-Zugang
  • Erarbeitung einer Empfehlung für Zusammenstellung i.o.-Set
• Zudem soll die AG 6 - Fortbildung zum Sachverhalt informiert werden zwecks Möglichkeit der Aufnahme pädiatrischer Notfall-Szenarien in Simulationstrainings

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe beschlossen werden kann. Die Ursache hierfür ist in der Regel fehlende Umsetzbarkeit aus finanziellen oder rechtlichen Gründen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Auch dies ist jedoch nicht in jedem Fall möglich.