Veröffentlichung des Falls am 27.08.2018

Art des Zwischenfalls

Inbetriebnahme des neuen Medumat Standard² ohne Sauerstoffflasche auf der Trageplatte. Die zugehörige Sauerstoffflasche wurde in einem "Oxybag" (separate Sauerstofftasche) im Fahrzeug mitgeführt. Nach ca. zwei Wochen Einsatz der Tasche wurde festgestellt, dass aufgrund des mangelnden Schutzes bzw. Lagerung der Tasche der Druckminderer an der Flasche erheblich beschädigt war. Eine richtige Lagerung bzw. Sicherung des Oxybag in einem RTW BY 2015 ist nicht möglich. Die Tasche wurde daher entfernt und die Sauerstoffflasche wurde im Notfallrucksack befestigt, auch um eine Gefährdung für die Besatzung bei einem Unfall/Bremsmanöver auszuschließen.

Vom Melder wird noch angemerkt, dass der Notfallrucksack durch die Sauerstoffflasche extrem schwer wird, der Stauraum im Notfallrucksack begrenzt ist und der Notfallrucksack stark beansprucht wird, so dass vermehrt Beschädigungen auftreten.

Ursache

Bei RTW-Modellen vor 2017 ist die Unterbringung einer Sauerstoffflasche (sofern nicht am Beatmungsgerät gehaltert, z.B. Weinmann Medumat Standard alt) nur im Notfallkoffer / -Rucksack vorgesehen. Sowohl der Rucksack als auch die Koffer sind für die Mitnahme von Sauerstoffflaschen ausgelegt.

Im Bayern-RTW 2015 RTW ist standardmäßig keine Halterung / Gurtfixierung für eine Sauerstofftasche vorhanden. Diese wurde erst mit der 2017er RTW-Generation eingeführt und besteht aus einem Klemmgurt zur Sicherung der Sauerstofftasche im Koffer- bzw. Rucksackstaufach. Dort kann bei Verwendung des Notfallrucksacks (Pax Wasserkuppe III) oder Notfallkoffers Ulmer Koffer 3 (1-Koffer-System) eine kompakte Sauerstofftasche sicher gehaltert werden.

Entsprechende Sauerstofftaschen werden zentral bei Bedarf und Anforderung zusammen mit Neufahrzeugen (ab RTW BY 2017) bereitgestellt. Eine Sauerstofftasche zählt also zum Lieferumfang des RTW – nicht zu dem des Beatmungsgeräts. Die Entscheidung, ob bei einer Geräteersatzbeschaffung ein Weinmann Medumat Standard² mit oder ohne Flaschenhalterung auf der Trageplatte beschafft wird, trifft dabei der jeweilige Durchführende. Zugleich muss vom Betreiber die adäquate und sichere Unterbringung der ggf. separaten Sauerstoffflasche bedacht und gewährleistet werden.

Seitens der zentralen Beschaffungsstelle wird den Betreibern grundsätzlich die Beschaffung von Beatmungsgeräten ohne Sauerstoffflasche auf der Trageplatte empfohlen, da hierbei eine Kompatibilität der Trageplatten und Fahrzeughalterungen zwischen WM Medumat Standard alt auf Lifebase Mini II, WM Medumat Standard² auf Lifebase 1 NG XS und dem NEF-Gerät Medumat Transport ebenfalls auf LB 1 NG XS gegeben ist. Dies erlaubt im Einsatz eine einfache Mitnahme des NEF-Beatmungsgeräts im RTW, da über 80% der Bestandsfahrzeuge mit dieser „kleinen“ Trageplatte / Fahrzeughalterung ausgestattet sind.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Die korrekte Maßnahme des konkreten Falls hat der Melder bereits genannt, nämlich die Verlastung der Sauerstoffflasche im Notfallrucksack, da keine Halterung für eine Sauerstofftasche im älteren RTW  vorhanden ist.
• Wenn abweichend bei älteren RTW vom Betreiber trotzdem eine Sauerstoffflasche in einer separaten Tasche mitgeführt wird, so sollte diese Tasche der Druckgasflasche und dem Druckminderer einen adäquaten Schutz bieten und im Fahrzeug geschützt und gesichert verlastet werden können.
• Auf dem Anforderungsformular von PEQ (Produktentwicklung und Qualität) für die zentrale Ersatzbeschaffung von Medizintechnik könnte ein deutlicher Hinweis angebracht werden, dass bei Beschaffung eines Beatmungsgerätes ohne Sauerstoffflaschenhalterung auf der Trageplatte in RTW vor Modelljahr 2017 beschaffungsseitig eine Unterbringung der Sauerstoffflasche im Notfallkoffer bzw. Notfallrucksack vorgesehen ist.

Von der Steuerungsgruppe am 23.10.2018 beschlossene Interventionsmaßnahmen

• Die Durchführenden (über PEQ) verfassen ein Schreiben, dass die Sauerstoffflasche im Notfallrucksack verlastet werden soll und dass, wenn abweichend bei älteren RTW vom Betreiber trotzdem eine Sauerstoffflasche in einer separaten Tasche mitgeführt wird, diese Tasche im Fahrzeug geschützt und gesichert verlastet werden muss.
• Auf dem Anforderungsformular von PEQ (Produktentwicklung und Qualität) für die zentrale Ersatzbeschaffung von Medizintechnik wird ein deutlicher Hinweis angebracht, dass bei Beschaffung eines Beatmungsgerätes ohne Sauerstoffflaschenhalterung auf der Trageplatte in RTW vor Modelljahr 2017 beschaffungsseitig eine Unterbringung der Sauerstoffflasche im Notfallkoffer bzw. Notfallrucksack vorgesehen ist.
• Der Fachbereich PEQ (Produktentwicklung und Qualität) soll über den Vorsitzenden der SG darüber in Kenntnis gesetzt und gebeten werden, die Thematik sichere Unterbringung Oxybag im RTW im Rahmen weiterer Beschaffungszyklen zu berücksichtigen.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe beschlossen werden kann. Die Ursache hierfür ist in der Regel fehlende Umsetzbarkeit aus finanziellen oder rechtlichen Gründen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Auch dies ist jedoch nicht in jedem Fall möglich.