Veröffentlichung des Falls am 23.08.2018

Art des Zwischenfalls

Ein dementer Patient wird nach einem Trauma einer Hand ohne äußere Verletzungszeichen mit widersprüchlichen Angaben (bei Übergabe durch Pflegekraft im Heim, auf Pflegeüberleitungsbogen, im RD-Protokoll, bei Übergabe in Klinik) über die verletzte Seite in die Klinik gebracht. Dort findet ein Frakturausschluss an der nicht betroffen Hand statt. Nach erfolgtem Rücktransport in die Pflegeeinrichtung fällt die Verwechslung auf, so dass sich ein erneuter Transport und eine erneute innerklinische Untersuchung anschließt. Die ursprüngliche Verwechslung erfolgte auf dem Notfallprotokoll des Rettungsdienstes.

Ursache

Kernproblem des Falls

Schnittstellenproblem: Seitenverwechselung bei einer nicht offenkundig erkennbaren, möglichen Handverletzung

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations- und managementabhängig:
  • Keine Abweichung vom Regelfall. Es fehlt ein Mechanismus in der Sicherheitskultur, der solche Verwechslungen weitgehend ausschließt
    => Markierung der Extremität/Seite
• aufgaben- und prozessabhäng:
  
  • Aufgrund der vorliegenden Demenz bestand eine erhöhte Verantwortlichkeit des Altenheim-, Rettungsdienst- und Klinikpersonals. Kein separates Dokument "Notfalleinweisung" im AH vorhanden, das den konkreten Alarmierungs-/Einweisungsgrund darstellt.
• teamabhängig:
  
  • Pflegedokumentation wird vom Rettungsdienst nicht ausreichend gelesen, keine ausreichende Klärung der betroffenen Seite bei Übergabe des Patienten an RD
• patientenabhängig:
  
  • Der Patient war dement und nicht in der Lage, die Verwechslung aufzuklären. Da er sonst offenbar kontaktfähig war, wurde dieses Fehlerpotential möglicherweise nicht so wahrgenommen.

Fehlerhafte Vorgänge:
Der Vorgang ist trotz mehrerer Barrieren an verschiedenen Stellen fehlerhaft und prototypisch für die Problemstellung. Ein Fehler in einer Dokumentation wurde weitergetragen und die korrekte Dokumentation offenbar nicht wahrgenommen. Weiterhin ist auch innerklinisch möglicherweise die Regel, immer zum Vergleich beide Extremitäten zu untersuchen, nicht befolgt worden.

Erkennbar implementierte Barriere‐/Abwehrmechanismen:
Pflegeüberleitungsbogen und Notfallprotokoll des Rettungsdienstes, persönliche Übergabe

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Insbesondere an der Schnittstelle Rettungsdienst - Notaufnahme müssen die gleichen Prinzipien wie bei der innerklinischen Übergabe von Patienten greifen. Hierzu gehört die wiederholte Prüfung und Markierung von betroffenen Körperseiten. Für beide Seiten (RD und Notaufnahme) sollte - insbesondere beim dementen oder bewusstlosen Patienten - gelten, dass eine Übergabe nur mit markierter Seite erfolgt (analog zum OP). Eine ergänzende Möglichkeit wäre eine Checkliste analog der WHO-Checkliste für den OP.
• Maßnahmen im Alten-/Pflegeheim:
  • Regelmäßige Ergänzung der Pflegeüberleitung um den Grund der Alarmierung (vermutete Diagnose/Symptome), evtl. bereits erhobene Werte und als besonders wichtig erachtete Informationen (Blutverdünnung etc.).
  • Bei eingeschränkter Kommunikationsmöglichkeit des Patienten könnte durch das Pflege- oder RD-Personal die betroffene Stelle ähnlich wie bei einer OP-Vorbereitung visuell angemessen markiert werden.
• Maßnahmen im Rettungsdienst:
  • Durch die Zusammenfassung und Wiederholung der Inhalte der Übergabe durch das RD-Personal könnte die Kommunikationsschleife gesschlossen und somit (Kommunikations-) Fehler wie "gehört heißt nicht verstanden" oder "gesagt heißt nicht gehört" vermieden werden.
  • Der Beifahrer des Rettungsmittels könnte als Protokollführer einen "Cross-Check" zwischen der mündlichen Übergabe und den schriftlichen Unterlagen durchführen, um mögliche Diskrepanzen zu erkennen.
• Maßnahmen der Klinik:
  • Die vollständige Wahrnehmung der Notfallprotokolle und der Pflegeüberleitung durch das ärztliche und pflegerische Personal der Klinik könnte durch interne Organisationsvorgaben wie beispielsweise Checkliste „dementer Patient“ gewährleistet sein.

Von der Steuerungsgruppe am 23.10.2018 beschlossene Interventionsmaßnahmen

• Über den Vorsitzenden der SG soll die AG 6 - Fortbildung zur Meldung informiert werden und diese Thematik in ein Konzept für die Durchführung schnittstellenübergreifender Simulationstrainings und für entsprechende Simulationsszenarien aufnehmen.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe beschlossen werden kann. Die Ursache hierfür ist in der Regel fehlende Umsetzbarkeit aus finanziellen oder rechtlichen Gründen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Auch dies ist jedoch nicht in jedem Fall möglich.