Aktualisierung des Falls am 01.10.2018: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Ergänzung des Falls am 17.08.2018
Veröffentlichung des Falls am 25.07.2018

Art des Zwischenfalls

Bei räumlich und medizinisch schwierigen Rahmenbedingungen wird bei einem polytraumatisierten Patienten eine Narkose eingeleitet und der Patient kontrolliert beatmet. Der Patient wird mittels Beutelbeatmung und Anreicherung mit O₂ an einen RTH übergeben. Beim Transport zum RTH fällt auf, dass die mobile O₂ Flasche aufgebraucht ist und der Patient nur noch mit Raumluft beatmet wird.

Ursache

Stress schränkt die Konzentrations- und Leistungsfähigkeit stark ein und kann ein maßgeblicher Fehlerfaktor sein.
Der Einsatz verlief unter räumlicher und medizinisch schwieriger Rahmenbedingung. Hinzu kam eine gesteigerte Belastung durch multiple Aufgabenwahrnehmungen des RD-Personals. Es entwickelte sich maximaler Stress und ggf. Tunnelblickverhalten. Auch die Übergabe an ein anderes Rettungsmittel  - in diesem Fall der RTH - stellt in der Regel keine Routinemaßnahme dar und könnte weiteren Stress verursacht haben.

Teamwork/Einsatztaktik

• Klare und personenbezogene Zuständigkeiten wurden soweit ersichtlich vom Team-Leader nicht festgelegt
• Die ausreichende Verfügbarkeit von O₂ sollte grundsätzlich sichergestellt, explizit überwacht und im Team deutlich kommuniziert werden.

In einer weiteren Meldung wird geschildert, dass ein intubierter Patient zunächst manuell mit dem Beatmungsbeutel mit Sauerstoffreservoir und hohem Sauerstofffluss aus einer großen Sauerstoffflasche des RTW beatmet wird. Im weiteren Verlauf wird auf eine kontrollierte Beatmung mittels transportablem Beatmungsgerät, das an die Sauerstoffversorgung des Fahrzeugs angeschlossen ist, umgestellt. Hierbei erfolgt sofort die Alarmmeldung "Vordruck niedrig". Daraufhin wird der Druck der Sauerstoffflasche kontrolliert und festgestellt, dass diese komplett leer ist.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Kontrolle des O₂ bei Schichtbeginn (dies ist Standard)
• Kontrolle des O₂ nach allen Einsätzen mit Sauerstoffgabe
• Festlegung eines min. O₂-Wertes für die verschiedenen Flaschengrößen und ein damit einhergehendes frühzeitiges Wechseln bei Unterschreitung
• Im Einsatzfall: Berechnung der O₂-Verfügbarkeit Ltr./Zeit (die Werte laut dem gesamten Team mitteilen)
• Einplanung von Reserveoptionen
  • fix: Reserveflasche im Fahrzeug
  • variabel: z.B. anderes Rettungsmittel, Feuerwehr usw.

• Einteilung von Zuständigkeiten durch den Teamleader (Überwachung Sauerstoff – Beatmung)
• Möglichkeit der Beatmung über Beatmungsgerät mit Überwachungsfunktion in die taktischen Überlegungen einbeziehen
• Reduktion der Stressoren, Training im Umgang mit Stress
• Die Verfügbarkeit / Anschaffung von technischen Überwachungsfunktionen (Alarmfunktion bei Grenzwertunterschreitung) im Zusammenhang mit der Sauerstoffversorgung könnte geprüft werden.

Von der Steuerungsgruppe am 25.09.2018 beschlossene Interventionsmaßnahmen

• Es soll folgender Arbeitsauftrag an die AG 3 – Ausrüstung, Bevorratung und Beschaffung erteilt werden (Beschlussantrag RDA):
  Prüfung der Verfügbarkeit / Anschaffung von technischen Überwachungsfunktionen (Alarmfunktion bei Grenzwertunterschreitung) im Zusammenhang mit der Sauerstoffversorgung und/oder verpflichtende Einführung Demandventil.
• Durch den Vorsitzenden der Steuerungsgruppe soll Kontakt mit der AG 6 - Fortbildung aufgenommen werden bezüglich geeigneter CIRS-Fälle, die in Simulationstrainings einbezogen werden könnten.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe beschlossen werden kann. Die Ursache hierfür ist in der Regel fehlende Umsetzbarkeit aus finanziellen oder rechtlichen Gründen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Auch dies ist jedoch nicht in jedem Fall möglich.