Aktualisierung des Falls am 01.10.2018: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 19.07.2018
Art des Zwischenfalls
Bei einem MANV mit 10-15 Betroffenen kam es zu 2 Arten von Problemen: zum einen waren viele Rettungsmittel nicht mit ihrem Funkrufnamen gekennzeichnet, so dass die Zuordnung von Patienten erschwert wurde, zum anderen parkten einige RTW ungünstig und behinderten so den weiteren Ablauf. Weitere Verzögerungen entstanden durch ein großteils durchgeführtes „stay and play“ bei der Patientenversorgung in der Ladezone
Ursache
Kernproblem des Falls
Es traten 3 Probleme auf, die zu dem Kernproblem eines verzögerten Patiententransports führten:
- Unzureichend gekennzeichnete Einsatzfahrzeuge
- Ungeordnetes Abstellen/Parken der Einsatzfahrzeuge
- Unbefriedigendes Vorgehen gemäß geltender MAN-RL 12/2016
Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):
- organisations- und managementabhängig:
- Rettungsdienst (RD)-Personal vorwiegend in kleinen Teams unterwegs, Tagesgeschäft in kleinen Organisationseinheiten (Einsatzstichwort "RD1", "RD2", "RD3"), Handeln gemäß aufgebauter Führungsstrukturen im MAN oft schwierig.
- aufgaben- und prozessabhäng:
- Vorgehen nach MAN-RL wird unvollständig umgesetzt, obwohl die Beteiligten laut Melder entsprechend geschult sind.
- arbeits- und umfeldabhängig:
- Arbeitsumfeld MANV nur selten, daher für RD-Personal oft ungewohnte Umgebung, Abweichen vom Standardvorgehen
- teamabhängig:
- Das eingespielte Führungsteam trägt zur Stabilisierung der Lage bei.
- patientenabhängig:
- Anzahl der Patienten (MANV) trägt zur Komplexität der Lage bei. Glücklicherweise jedoch geringe Verletzungsschwere der Patienten.
Fehlerhafte Vorgänge:
-
RD-Personal nicht optimal auf MANV Lage vorbereitet.
-
Verzögerungen im Ablauf durch nicht sachgerechte Fahrzeugpositionierung und Unschärfe in der Einsatztaktik
Erkennbar implementierte Barriere-/Abwehrmechanismen:
- mehrmalige Kontrolle der richtigen Zuordnung von Patienten und Einsatzmittel
- wiederholtes Einweisen der am Einsatz Beteiligten
- Bindung von weiteren Einsatzabschnittsleitern als Führungsassistenten in der SAN-EL
- Bindung von Einsatzkräften für das Lösen der Parkproblematik
Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen
1. Unzureichend gekennzeichnete Einsatzfahrzeuge
- Einheitliche und eindeutige Kennzeichnung Einsatzfahrzeuge vorne und hinten (z.B. Version mit Saugnäpfen für Fahrzeugtausch)
- Funkrufnamen der Fahrzeuge sollen dem aktuellen Stand der gesetzlichen und untergesetzlichen Bestimmungen entsprechen
Bezüglich des Umgangs mit Funkrufnamen ist eine großräumige Abstimmung mindestens mit den benachbarten Rettungsdienstbereichen sachlich erforderlich - ggf. Rückenschilder/Überwurfwesten als Warnweste (orange) EN ISO 20471 mit Fahrzeugkennung für Besatzung (CAVE: Fahrzeugtausch!)
2. Raumordnung – hier: unkoordiniertes Parken
- Einweisen in die Lage durch Leiter Bereitstellungsraum Massenanfall
- Information über das Verhalten an der Einsatzstelle für RD-Personal muss geschult sein, sonst durch den Leiter Bereitstellungsraum Massenanfall, ggf. als Handout
- Bei Raumordnungsproblemen von Fahrzeugen u.a. in der Ladezone ist in der MAN-RL der Einsatz von Führungsgehilfen („Lotsen“) vorgesehen
3. Handeln des RD-Personals gemäß MAN-RL
- Gemeinsame, einheitliche und organisationsübergreifende Schulungen aller Beteiligten unter Beteiligung und durch Personal der SanEL
- Gemeinsame Übungen aller Beteiligten mit gemeinsamer Auswertung
- Aufarbeitung und Nachbesprechung vergangener Einsätze und deren geeignete Publikation
Von der Steuerungsgruppe am 25.09.2018 beschlossene Interventionsmaßnahmen
- Über den Vorsitzenden der Steuerungsgruppe soll der Vorsitzende des Rettungsdienstausschuss informiert und gebeten werden, die AG 7 - Besondere Einsatzsituationen und -lagen bezüglich Prüfung Übernahme der vom AAT vorgeschlagenen Maßnahmen in die MAN-RL zu kontaktieren.
Hinweis
Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe beschlossen werden kann. Die Ursache hierfür ist in der Regel fehlende Umsetzbarkeit aus finanziellen oder rechtlichen Gründen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Auch dies ist jedoch nicht in jedem Fall möglich.
