Veröffentlichung des Falls am 12.06.2018
Aktualisierung des Falls am 11.07.2018

Art des Zwischenfalls

Einsatzort war ein Altenheim, die Ortsangabe im Display erfolgte neben anderen Zeilen in einer Zeile mit folgendem Aufbau: "XY-Str. 1 ST 3 [...]". Da das Altenheim ein bekannter Einsatzort ist, wurde die Hausnummer nicht weiter beachtet. In der Folge wurde der Teil "1 ST" als "erster Stock" interpretiert. Tatsächlich ist die 1 jedoch die Hausnummer, die auf "ST" folgende Ziffer 3 das Stockwerk. Bei der Wiederholung des Einsatzauftrages per Funk ist dem Disponenten aufgefallen und hat dieses Missverständnis / diese Fehlinterpretation korrigiert.

Ursache

Kernproblem des Falls:
Bei einem vermeintlich bekannten Objekt wurde  die  Adresse im übertragenen Datensatz nicht weiter beachtet. Hierdurch kam es zu einer Fehlinterpretation der weiteren Angaben. Übermittelt war „XY-Strasse 1 ST 3“, womit in der Straße die Hausnummer 1 im 3. Stockwerk gemeint war.  Durch die Besatzung wurde aufgrund des Straßennamens ein bekanntes Altenheim angenommen, und dort das erste Stockwerk. Bei der ordentlichen Wiederholung des Einsatzauftrages über Funk wurde dies durch den Disponenten festgestellt und sofort verbal korrigiert. So konnte eine Verzögerung des Eintreffens beim Patienten verhindert werden.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• aufgaben- und prozessabhäng:
  
  • kein Einheitlicher Datensatz bei der Datenübermittlung auf die Navis
  • mangelnde Datenpflege in der ILS: Die Station des Altenheims scheint bei diesem Objekt nicht angelegt zu sein
  • Die entsprechende Abteilung wurde nicht auf Navi übertragen
• teamabhängig:
  
  • Verminderte Aufmerksamkeit bei Routineeinsatz in "Altenheim"
  • Abteilung in ELDIS nicht ausgewählt
  • Fehlinterpretation von den Angaben im Navi
• individuell:
  
  • Fehlinterpretation der Angaben im Navi, da ein vermeintlich bekannter Einsatzort angenommen wurde

Fehlerhafte Vorgänge:
Hausnummer wurde mit der Stationsangabe im Navi verwechselt

Erkennbar implementierte Barriere-/Abwehrmechanismen:

Durch die mündliche Wiederholung des Einsatzortes konnte diese Fehlinterpretation erkannt werden.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Es könnten bayernweit einheitliche klare Abkürzungen für Station oder Stockwerk verwendet werden. Derzeit werden viele Abkürzungen verwendet, die aber nicht jedem Mitarbeiter geläufig sind.
• In der Eingabemaske könnten die korrekten Felder für Hausnummer, Zusatz und Stockwerk verwendet werden.
• Ein bayernweit einheitlicher Standard-Datensatz für die Datenübertragung könnte hier sinnvoll sein.
• Bei Objekten mit mehreren Stationen / Abteilungen sollten diese auch korrekt und aktualisiert hinterlegt sein.

Von der Steuerungsgruppe am 03.07.2018 beschlossene Interventionsmaßnahmen

Es wurde bereits im Rahmen weiterer CIRS-Meldungen über den Rettungsdienstausschuss ein Arbeitsauftrag an die AG 2 - Notruf & Disposition bezüglich Erstellung einer Verfahrensbeschreibung zur ILS-Einsatzübermittlung erteilt. Dabei soll auch dieser Fall berücksichtigt werden.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe beschlossen werden kann. Die Ursache hierfür ist in der Regel fehlende Umsetzbarkeit aus finanziellen oder rechtlichen Gründen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Auch dies ist jedoch nicht in jedem Fall möglich.