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Veröffentlichung des Falls am 25.05.2018
Ergänzung 25.02.2020

Art des Zwischenfalls

Laut Melder werden gelegentlich Sauerstoffmasken und Sauerstoffinhalationsmasken (Erwachsene) und Sauerstoffinhalationsmasken (Kind) verwechselt. Da deren Kennzeichnung oft verknittert oder verdeckt ist, werden dann falsche Verpackungen geöffnet.
Als Maßnahme zur Unterscheidung wird vom Melder eine zusätzliche Kennzeichnung mit Pflaster und schwarzem Textmarker angegeben.

In einer weiteren Meldung wird geschildert, dass es zum wiederholten Male vorkam, dass nach dem Gebrauch einer Erwachsenen-Sauerstoffinhalationsmaske versehentlich eine Kinder-Sauerstoffinhalationsmaske in den Atmungs-Rucksack nachgefüllt wurde.

 

Anmerkung

Die Verwechslung dieser Masken ist sicher ein Problem, das in der täglichen Praxis auftreten kann. So ist es manchmal erforderlich, die Verpackung glatt zu ziehen, um Inhalt und/oder vorgesehenes Alter erkennen zu können. Eine Möglichkeit, die Verwechslung zu minimieren stellt eine zusätzliche optische Kennzeichnung wie z.B. ein roter Punkt oder die vom Melder genannte zusätzliche Kennzeichnung dar. Es könnte vom jeweiligen Betreiber/Durchführenden entschieden werden, ob/wie dies umgesetzt wird.

Generell sollte sich der Anwender der Verwechslungsproblematik bewusst sein und sich vor Öffnung der Verpackung versichern, dass es sich um die richtige Maske/Größe handelt (wie z. B. bei anderem Equipment und Medikamenten sonst auch üblich).

Laut Fachbereich Produktentwicklung und Produktqualität (PEQ) wird eine Änderung der Verpackung durch Industrie oder Handel durchgängig nicht herzustellen sein. Daher hilft nur die Eigen-Kennzeichnung mittels Aufkleber („Klebepunkt“) und entsprechende Information der Kolleginnen und Kollegen im Einsatzdienst.

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