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Ein Critical Incident Reporting System (CIRS) ist ein Berichtsystem zur anonymisierten Meldung von kritischen Ereignissen (critical incidents) und Beinahe-Schäden. Es dient damit im Rahmen des Risikomanagements v.a. der Erhöhung von Patienten- und Mitarbeitersicherheit.

Das Ziel von CIR-Systemen in der Notfallmedizin ist es, die Eintrittswahrscheinlichkeit von kritischen Ereignissen und Beinahe-Zwischenfällen auf ein Minimum zu reduzieren, bevor daraus tatsächlich Patienten gefährdende Zwischenfälle resultieren. Kritische Ereignisse und Beinahe-Zwischenfälle müssen nicht erst von mehreren und unterschiedlichen Personen immer wieder erlebt werden, um daraus letztlich nach längerer Zeit Konsequenzen zu ziehen. Im Gegenteil - bereits eine einzige Meldung soll nach dem CIRS-Prinzip ausreichen, das gesamte betroffene System kritisch zu hinterfragen und dadurch helfen, für die Zukunft potenzielle Fehler zu vermeiden.

In Deutschland existieren in der Medizin bereits zahlreich CIR-Systeme, die meistens unter dem Dach von cirsmedical (http://www.cirsmedical.de/) zusammengefasst sind. Allerdings findet sich darunter kein CIRS, das organisationsübergreifend alle an der präklinischen Versorgung beteiligten Organisationen und Personen in einem Bundesland unter einem Hut zusammen führt. Diese Aufgabe erfüllt cirs.bayern. cirs.bayern ist ein organisationsübergreifendes, sanktionsfreies und bayernweites Berichtsystems und Teil eines Risikomanagements für alle „Player“ in der präklinischen Notfallmedizin Bayern: Rettungsdienst, Notarztdienst, Notaufnahmen/Kliniken, Integrierte Leitstellen, Zweckverbände und Rettungsdienstbehörden.

 


 

Fiktives Beispiel

Im Notfallteam Musterstadt kommt es bei der Verabreichung eines Medikaments durch eine Namensähnlichkeit beinahe zu einer den Patienten gefährdenden Medikamentenverwechs-lung.

Ohne CIRS wäre der Vorfall nun abgeschlossen und würde nicht weiter bearbeitet werden. Man würde sich denken, „es ist ja nichts passiert“ und „ das nächste Mal passiert uns das nicht nochmal“. Andere Notfallteams würden über den Zwischenfall gar nicht informiert werden und würden eventuell den gleichen Fehler selbst begehen.

Mit einer Meldung und Veröffentlichung in einem CIRS würden hingegen zwei positive Effekte erreicht werden:

  1. Andere Notfallteams würden von der Verwechslungsgefahr in Kenntnis gesetzt. Nicht mehr jedes Team müsste daher für sich den Beinahe-Zwischenfall selbst erleben, sondern ein Team hat ihn sozusagen stellvertretend für das Kollektiv durchlaufen.
  2. Innerhalb des CIRS würden der Zwischenfall analysiert und künftige Vermeidungsstrategien für das Kollektiv ausgearbeitet werden.

Resultat ohne CIRS: keine geänderten Verhaltensweisen oder Strategien. Der Beinahe-Zwischenfall würde sich immer wieder ereignen, bis im schlimmsten Fall irgendwann und irgendwo ein letaler Fehler passiert.

Resultat mit CIRS: durch Einführung von Medikamentenaufklebern und Information der Notfallteams würden Beinahe-Zwischenfälle in dem geschilderten Anwendungsbereich in der Zukunft fast vollständig vermieden werden können.

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