Veröffentlichung des Falls am 10.03.2018

Art des Zwischenfalls

Während der Reanimation eines erwachsenen Patienten werden versehentlich pädiatrische Klebeelektroden angebracht und zur Analyse benutzt. Es wird ein Kammerflimmern erkannt, welches mit der voreingestellten Energie von 150 Joule auf Grund der für diese Energie nicht vorgesehenen Elektroden nicht defibrilliert werden kann. Die Klebeelektroden müssen daraufhin gewechselt werden, was die indizierte Therapie verzögert und den Reanimationsablauf stört.

Ursache

Kernproblem des Falls:
Verwechslung und anschließende Verwendung von für die Therapie Erwachsener nicht geeigneten Materials.

Fehlerbegünstigende Faktoren:

• Organisations- und managementabhängig:
  Die Verpackungen der in Bayern verwendeten Klebeelektroden für Erwachsene und Kinder ähneln sich, so dass eine Verwechslung in der Hektik eines Notfalleinsatzes nicht ausgeschlossen werden kann.
• Aufgaben- und prozessabhängig:
  Auf Grund des seltenen Einsatzes von pädiatrischen Klebeelektroden werden diese in der Regel im Kindernotfall-Koffer aufbewahrt, womit eine versehentliche Verwendung während einer Erwachsenen-Reanimation ausgeschlossen ist. Im vorliegenden Fall scheinen alle Klebeelektroden an der EKG-Defibrillationseinheit vorgehalten zu werden.
• Teamabhängig:
  Diesbezügliche begünstigende Faktoren sind aus der Fallschilderung nicht ersichtlich, allerdings erscheint bemerkenswert, dass der Fehler trotz der deutlich kleineren Elektroden sowie der darauf angebrachten Piktogramme erst im Rahmen der nicht durchführbaren Defibrillation erkannt wurde. Dies könnte als Zeichen einer hohen situativen Auslastung des Teams und einer mangelhaften Kommunikation gedeutet werden.
• Individuell:
  Trotz der deutlich kleineren Elektroden und der darauf angebrachten Piktogramme hat der handelnde Rettungsdienstmitarbeiter den Fehler nicht erkannt. Anhand der Fallschilderung ist nicht ersichtlich, ob dies auf Grund mangelnder Erfahrung bzw. Ausbildung oder durch hohen äußeren Druck begünstigt wurde.

Erkennbar impletierte Barriere/Abwehrmechanismen:
Die auf der Verpackung angebrachten Hinweise (Schrift, Farbe, Piktogramme) können offensichtlich eine Verwechslung im Einsatzgeschehen nicht verhindern.

Vom AAT vorgeschlagenen Interventionsmaßnahmen

• Im Rettungsdienstbereich könnte geprüft werden, ob die Vorhaltung von pädiatrischen Klebeelektroden (zur Defibrillation) im Kindernotfallkoffer möglich und zielführend ist. Hierdurch könnten zukünftig Verwechslungen vermieden werden.
• Der Hersteller der Klebeelektroden könnte über die stattgehabte Verwechslung informiert werden.
• Es könnte eruiert werden, ob besser/eindeutiger unterscheidbare Klebeelektroden verfügbar sind und beschafft werden können.
• Der Einsatzablauf könnte im Sinne einer Einsatznachbesprechung offen und kritisch diskutiert werden. Das Hauptaugenmerk könnte hierbei auf folgende Fragen gelegt werden:
  - Gab es teamintern Spannungen oder Konflikte, die die Fehlerentstehung begünstigt haben?
  - Warum wurde der Fehler erst bei nicht-durchführbarer Defibrillation erkannt?
  - Bestehen zusätzlich Wissens- und Trainingsdefizite?

Von der Steuerungsgruppe am 23.10.2018 beschlossene Interventionsmaßnahmen 

• Über den Rettungsdienstausschuss soll folgender Arbeitsauftrag an die AG 3 - Ausrüstung, Bevorratung und Beschaffung erteilt werden:
  Identifizierung derjenigen Produkte, die für den Einsatz bei Erwachsenen und Kindern doppelt vorgehalten werden und Erstellung eines Vorschlags, wie diese Produkte als spezielles Kinderequipment farblich markiert werden könnten.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe beschlossen werden kann. Die Ursache hierfür ist in der Regel fehlende Umsetzbarkeit aus finanziellen oder rechtlichen Gründen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Auch dies ist jedoch nicht in jedem Fall möglich.