Veröffentlichung des Falls am 21.12.2017
Aktualisierung des Falls am 23.03.2018: Interventionsmaßnahmen ergänzt

Art des Zwischenfalls

Die initial anwesende KTW-Besatzung wollte bei der Behandlung eines respiratorisch insuffizienten Patienten Sauerstoff verabreichen. Statt einer Sauerstoffmaske ist im Equipment jedoch eine (nicht regelhaft mitgeführte) Hyperventilationsmaske verlastet, die sich auf Grund fehlender Sauerstoffleitung nicht mit dem Sauerstoffmodul verbinden lässt. Daher muss eine der Reserve-Sauerstoffmasken aus dem KTW geholt werden.

Ursache

Es kam zur Verwechslung einer Hyperventilations-Maske mit einer Sauerstoffmaske. Die Verwechslung fand schon im Vorfeld der eigentlichen Verwendung statt, wurde jedoch nicht im Rahmen der Kontrolle bei Schichtbeginn, sondern erst im Einsatz bemerkt.

Fehlerbegünstigende Faktoren

• aufgaben- und prozessabhäng:
  (Prozessgestaltung und -strukturierung, Verfügbarkeit von Verfahrensanweisungen, Entscheidungshilfen, …)
  Unvollständige bzw. nicht genaue Überprüfung der Einsatzbereitschaft des Einsatz-Fahrzeugs (KTW).
• arbeits- und umfeldabhängig:
  (Personalbestand, Qualifikation, Arbeitsbelastung, Ausstattung, Rückhalt durch Vorgesetzte, Arbeitsbedingungen, …)
  Ähnliche Verpackungen der beschriebenen medizinischen Einmalartikel

Die Verwechslung von Sauerstoff- mit Hyperventilations-Masken ist ein nicht ganz ungewöhnliches Vorkommnis. Die farblich unterschiedliche Gestaltung ist zwar grundsätzlich gegeben, könnte aber eindeutiger ausfallen. So ist die Sauerstoffmaske ohne Reservoir und mit einem grünen Kopfband ausgestattet, die Hyperventilations-Maske verfügt über ein blaues Kopfband. Maßgeblich für den Inhalt ist die Produktbezeichnung auf oder in der Verpackung, die natürlich gut lesbar sein sollte. Dies ist gemäß der Fotodokumentation nicht der Fall (s. Foto Sauerstoffmaske und Foto Hyperventilationsmaske).
Außerdem weist der Melder noch darauf hin, dass auch zwischen der Verpackung der Hyperventilationsmaske und der Verpackung der Sauerstoffbrille eine optischen Ähnlichkeit besteht.

Erkennbar implementierte Barriere-/Abwehrmechanismen:

Diese sind nicht beurteilbar, im Falle einer geltenden QM-Zertifizierung jedoch durch entsprechende Verfahrensanweisungen und Checklisten grundsätzlich anzunehmen. Die Meldung kann zum Anlass genommen werden, die bestehenden Verfahrensanweisungen und Checklisten entsprechend zu überprüfen.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Seitens Hersteller könnte das Verpackungsdesign dem Verwendungszweck des Produkts angepasst/eine deutliche Beschriftung der Verpackung angebracht werden
• Seitens Beschaffung könnten Produkte beschafft werden, die dieses Kriterium erfüllen.
• Seitens der Organisationen könnte ein Hinweis auf die Einhaltung der QM-Prozesse gegeben werden: Wiederholte Schulungen der Mitarbeiter bzgl. ihres Verantwortungsrahmens im QM, Stichproben-Kontrolle im laufenden Betrieb (internes Audit). Lagerung der Artikel in deutlich voneinander getrennten Behältnissen. Auch die deutliche Beschriftung der Gebinde oder der Lagerungsbehältnisse könnte zu einer Minimierung des Risikos einer Verwechslung beitragen.
• Es könnte die Einführung oder Optimierung von detaillierten Checklisten, u.U. mit Foto des Produktes, vorgenommen werden; Produkteinführungen könnten erst nach Produktvorstellung auf den Wachen umgesetzt werden.
• Seitens des Personals könnte eine konsequente Beachtung der QM-Vorgaben sowie eine ausführliche Kontrolle des im Fahrzeug mitgeführten Equipments und des Verbrauchsmaterials erfolgen.

Von der Steuerungsgruppe am 13.03.2018 beschlossene Interventionsmaßnahmen

• Aus medizinischen Gründen erscheint eine Hyperventilationsmaske im Rahmen der notfallmedizinischen Patientenversorgung nicht notwendig.
• Die Vorhaltung von Hyperventilationsmasken wird daher nicht empfohlen.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe beschlossen werden kann. Die Ursache hierfür ist in der Regel fehlende Umsetzbarkeit aus finanziellen oder rechtlichen Gründen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Auch dies ist jedoch nicht in jedem Fall möglich.